1978 年以來，我們以中醫(yī)藥為主治療慢性腎炎 52 例，取得了一定效果，現(xiàn)將觀察治療結(jié)果，報(bào)告如下。

一般資料

本組 52 例全部屬住院病人，其中男 30 例，女 22 例。年齡 15 ~30 歲 22 例，31 ~40 歲 9 例， 41~50 歲 16 例， 50 歲以上 5 例。病程：1~5 年者 35 例，6 ~10 年者 9 例，10 年以上者 8 例。住院天數(shù)，最短 24 天，最長 264 天：平均 76 天，其中以腎病型最長，平均住院日為138天。西醫(yī)分型：普通型 30例，腎病型 9 例，高血壓型 13 例。全部病例均按 1977 年北戴河腎炎座談會的臨床分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。

治療方法

一、辨證施怡：采取標(biāo)本結(jié)合，以本為主的治療原則。

本證： 1. 氣虛型：表現(xiàn)輕度浮腫，面色萎黃，少氣乏力，納差腹脹，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白，脈弱。多見于慢性腎炎普通型。治宜益氣健脾，利水，活血。藥用：黃芪30g，白術(shù)15g，防己15g，茯苓30g，澤瀉15g，益母草30g，赤芍15g，白茅根30g。

2. 脾腎陽虛型：表現(xiàn)形寒肢冷，面色晄白，神疲納少，腰困腿軟，全身水腫明顯，或伴有胸腹水，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。多見于慢性腎炎腎病型。治宜益氣溫腎，利水，活血。藥用黃芪30g，黨參15g，制附子10g，桂枝10g，茯苓30g，澤瀉15g，車前草30g，益母草30g，赤芍15g。

3. 陰虛陽亢型：表現(xiàn)頭暈耳鳴，腰困腿軟，心煩失眠，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。多見于高血壓型和長期服用激素者。治宜滋陰瀉火潛陽，活血。藥用：生地30g，知母 15g，女貞子15g，枸杞子10g，野菊花 10g，懷牛膝15g，澤瀉15g，生石決明30g，赤芍15g，丹皮15g。

標(biāo)證： 1. 水濕：全身高度水腫和／或伴有胸腹水者選加黑白丑、椒目、大腹皮、陳葫蘆等。

2. 濕熱：凡出現(xiàn)濕熱證，或有反復(fù)發(fā)作咽喉腫痛，或繼發(fā)癤腫者選加銀花、連翹、公英、蚤休、半枝蓮、黃芩、薏苡仁、石葦、萆薢等。

3. 血瘀：選加丹參、三棱，莪術(shù)等。

臨床辨證分型必須標(biāo)本結(jié)合，如脾腎陽虛，水濕泛濫型；陰虛陽亢，濕熱蘊(yùn)結(jié)型等。

二、辨病施治：普通型全部按中醫(yī)辨證分型治療，高血壓型除血壓過高者加用降壓藥（選用利血平、復(fù)方降壓片、環(huán)戍甲噻喋、心得安等）外，一般只采用中醫(yī)辨證分型治療。腎病型腎炎，均采用三聯(lián)療法（激素＋細(xì)胞毒藥物＋中藥）。三型中凡有高度水腫者，短期應(yīng)用利尿劑（雙氫克尿塞、氨苯蝶啶、或速尿）。

1. 激素：強(qiáng)的松成人量為 40~60mg／日，晨八時一次服，持續(xù) 4 ~6 周，以后每周遞減 5 mg ，直至停藥。

2. 細(xì)胞毒藥物：采用環(huán)磷酰胺，成人量為 200mg，隔日靜注一次，或 200mg /日，分三次口服，總量6~8g 。在應(yīng)用激素治療后二周左右，癥狀明顯緩解或無效時均可開始應(yīng)用。

3. 中藥：慢性腎炎腎病型雖多屬脾腎陽虛，但當(dāng)大劑量應(yīng)用激素后，患者常出現(xiàn)陰虛陽亢的證候，故在開始應(yīng)用激素時，即采用滋陰潛陽的藥物，以減少激素的副作用，待激素停藥后再按本病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證治療。

治療結(jié)果

一、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 完全緩解：癥狀與體征消失，腎功能正常，尿蛋白陰性或 24 小時尿蛋白定量不超過0.2g，尿沉渣計(jì)數(shù)正常。

2. 基本緩解：癥狀與體征消失，腎功能檢查正常或基本正常（與正常值相差不超過15% )，24 小時尿蛋白定量不超過1.0g，尿沉渣計(jì)數(shù)接近正常。

3. 部分緩解：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查中一項(xiàng)或多項(xiàng)有明顯改變，但未達(dá)到基本緩解的標(biāo)準(zhǔn)，其它指標(biāo)改善而腎功能惡化者不在此例。

4. 無效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善或加重者。

二、治療效果：本組 52 例治療后獲完全緩解 25 例，占48.08% ，基本緩解 18 例，占34.62% ，部分緩解 7 例，占13.46 % ，無效 2 例，占3.84% ，總有效率為96.16 ％。

三、療效分析： 1. 中西醫(yī)分型與療效的關(guān)系：西醫(yī)分型以普通型療效較好，高血壓型次之，腎病型較差。中醫(yī)辨證分型，以氣虛型療效較好，脾腎陽虛型較差（表 1 ）。

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2.治療前后尿蛋白的檢查比較：治療前全部病人 24 小時尿蛋白定量均在0.5g以上，其中1~3g者 30 例，3.1~5.0g者7例，> 5.0g 者 13 例。治療后，< 0.2g者 28 例，占全組病人的 50 %，1~3g 者 5 例3.1~ 5g 者 2 例，> 5 . 0g 者 2 例。尿蛋白定性治療后陰性和微量者共 34 例。

3. 治療前后內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）測定的比較：治療前有 32 例患者腎功能均有不同程度的損害，其中輕度損害者（Ccr 50~79ml／分）22 例，中度損害者 ( Ccr 10 ~49ml／分）9 例，重度損害者（ Ccr < 10ml / 分）1 例。治療后有半數(shù)病人內(nèi)生肌酐清除率均有不同程度的改善，其中11例恢復(fù)到正常范圍（ Ccr > 80ml／分）。

4. 治療前后血清免疫球蛋白測定的變化：40 例慢性腎炎患者治療前后測定了血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，結(jié)果治療前 IgG 和 IgA 的平均濃度均低于正常值， 40 例中有 32 例（ 80 % ) IgG 低于正常值，有 29 例（ 72 . 5 % ) I gA 低于正常水平，而 IgM 的平均濃度基本在正常范圍內(nèi)，其中有 17 例（ 42 . 5 % ) IgM明顯高于正常。治療后 lgG 和I gA均明顯上升 ( P < 0 . 01 ) ，除 4 例患者 IgG 略低于正常值外，其余均上升至正常范圍。而IgM濃度明顯下降( P < 0 . 01 )，40例均降至正常范圍（表2）

5. 西醫(yī)分型與血清免疫球蛋白變化的關(guān)系：40 例慢性腎炎患者治療前測定的血清免疫球蛋白， IgG和IgA的平均濃度雖普遍低于正常值，但在三個類型中以腎病型降低最為明顯（p＜0.01），8例腎病型患者IgG和IgA濃度明顯低于正常值，而IgM的濃度卻明顯高于正常，與普通型和高血壓型比較均有顯著差異（p＜0.01＝，（表3）。

討? 論

本組慢性腎炎中醫(yī)辨證分型多表現(xiàn)為氣虛、脾腎陽虛和陰虛陽亢三種類型（本證），但也常常兼有一些標(biāo)證，如水濕泛濫，濕熱蘊(yùn)結(jié)，血瘀氣滯等，因此治療本病必須標(biāo)本結(jié)合，以本為主，方能收到較好的效果。在處理標(biāo)證方面，我們吸取了山西的經(jīng)驗(yàn)^（1），在各型治療方藥中均配以活血化瘀的藥物，這不僅對消除水腫、蛋白尿、高血壓和改善腎臟功能均有一定的作用，而且對激素不敏感的腎病型患者，也能增強(qiáng)療效。此外，處理好辨證與辨病的關(guān)系，也是提高療效的一個關(guān)鍵。幾年來，我們體會到在慢性腎炎的西醫(yī)分型中，以腎病型最為難治，此型中醫(yī)辨證多屬脾腎陽虛，單用溫補(bǔ)脾腎之法，不僅療程長，而且療效也差，因此對這一類型病人，我們采用激素、細(xì)胞毒藥物、中藥聯(lián)合療法（簡稱三聯(lián)療法），其優(yōu)點(diǎn)是：見效快、復(fù)發(fā)少、副作用小。細(xì)胞毒藥物以環(huán)磷酰胺較為理想，靜脈用藥較口服療效為好。

慢性腎炎腎病型按中醫(yī)辨證多屬脾腎陽虛、水濕泛濫之證，但當(dāng)較大劑量或較長時間應(yīng)用激素后，病人常會出現(xiàn)陽盛升火，虛煩不眠，食欲亢進(jìn)，五心煩熱以及頭痛、高血壓、滿月臉、舌紅、脈細(xì)數(shù)等副作用或并發(fā)癥。這些癥候按中醫(yī)辨證概屬陰虛陽亢、相火偏旺之類，治當(dāng)滋陰瀉火，以調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽之失調(diào)，因此我們在臨床上對慢性腎炎腎病型的病人，從開始應(yīng)用激素就配以滋陰瀉火、潛陽活血的中藥，結(jié)果上述副作用和并發(fā)癥很少發(fā)生。相反，在應(yīng)用激素治療的同時，若仍按脾腎陽虛證投以溫補(bǔ)腎陽藥治療，就會加速上述副作用和并發(fā)癥的發(fā)生。實(shí)踐證明，滋陰瀉火藥確有拮抗外源性激素對垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋抑制作用。這與上海第一醫(yī)學(xué)院的臨床觀察是一致的^{（ 2 ）}。但對激素產(chǎn)生依賴作用的患者，我們常配合溫腎藥（附片、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等）以遞減激素。

通過本組 52 例慢性腎炎患者治療前后內(nèi)生肌酐清除率的測定來看，半數(shù)以上患者治療后腎功能均得到不同程度的改善，其中11例完全恢復(fù)正常。提示益氣健脾、溫腎利水、活血化瘀一類的中藥，對改善腎臟功能具有一定的治療作用。

目前認(rèn)為體液免疫在腎炎發(fā)病中有重要作用，已被實(shí)驗(yàn)動物腎炎模型所證實(shí)，但慢性腎炎的發(fā)生是一個復(fù)雜的免疫病理過程，與抗原刺激及抗體反應(yīng)都有密切關(guān)系。我們通過對 40 例病人治療前后血清IgG、Ig A、lgM 測定的觀察，發(fā)現(xiàn)治療前慢性腎炎患者 IgG、lgA 的測定濃度有70~80％的患者低于正常水平，而有42％的患者 IgM 較正常值為高，這一現(xiàn)象以腎病型患者最為顯著， 8 例腎病型患者 IgG 和 IgA 均明顯低于正常值，而 IgM 高于正常值者就有 7 例。這種現(xiàn)象是否與 B 細(xì)胞的內(nèi)在缺損阻礙了由 IgM 向 lgG 的轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致過多的 IgM 的產(chǎn)生有關(guān)，是值得探討的間題。此外還可能與 T 協(xié)助功能也有一定關(guān)系，因?yàn)?IgM 的產(chǎn)生，較少依賴于 T 細(xì)胞的協(xié)助，而 IgG 和 IgA 的產(chǎn)生需要 T 協(xié)助功能。治療后 IgG 和 IgA 均明顯上升，而 IgM 明顯下降，除 4 例 IgG 略低于正常值外，其余均恢復(fù)至正常范圍。這就提示益氣健脾、溫腎利水、活血化瘀一類的中草藥對機(jī)體體液免疫可能具有一定的調(diào)節(jié)作用，由于我們觀察的病例數(shù)不多，需要今后進(jìn)一步探討。

（本文免疫球蛋白測定系我院泌尿研究室及免疫室協(xié)助測定，特此致謝。）

參考文獻(xiàn)

1 ．山西中醫(yī)研究所內(nèi)科腎病組：重用活血化瘀、清熱解毒藥物——以益腎湯為主治療慢性腎小球腎炎 64 例的報(bào)告．新醫(yī)藥學(xué)雜志 6 : 29 , 1975

2 ．姜春華等：腎的研究，第二版， 261 頁，上海科學(xué)技術(shù)出版社，1981