? ?難治性腎病綜合征(難治性 NS)，在臨床上較常見(jiàn)，治療棘手、療效差、復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，我們采用中西醫(yī)雙重診斷，中西藥有機(jī)結(jié)合的方法，治療難治性 NS 56例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
難治性 NS診斷標(biāo)準(zhǔn)除符合 1985年全國(guó)腎臟病會(huì)議擬定的腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)外，并具備以下任何一種情況者：
(1)激素抵抗者(強(qiáng)的松 lmg·kgI1dI1正規(guī)治療 8周無(wú)效或僅部分有效)；
(2)激素依賴者(在減藥過(guò)程中復(fù)發(fā)或 1年反復(fù)發(fā)作 3次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)2次者)；
(3)不能耐受激素副作用者 (在激素治療中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥被迫停藥者)。
1．2 一般資料
106例難治性 NS患者均為本中心住院及門(mén)診患者，所有病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；隨機(jī)分為西醫(yī)治療組(對(duì)照組)和中西醫(yī)結(jié)合治療組(中西組)。對(duì)照組 50例，男28例，女22例，年齡 8～58歲，病對(duì)照組 50例，男28例，女22例，年齡 8～58歲，病程 8～52個(gè)月；中西組 56例，男32例，女24例，年齡 8～59歲，病程 9～50個(gè)月。兩組在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均無(wú)顯著性差異，有可比性。中醫(yī)辨證分型參照第二屆全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的分型標(biāo)準(zhǔn)，我們將其分為三型。濕熱證 25例，凡具備下列任何一項(xiàng)癥狀或體征者。① 上呼吸道感染；②扁桃體炎；③皮膚癤腫或瘡瘍；④脘悶納呆，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)；⑤尿頻、尿急、尿痛。氣陰兩虛或肺腎氣虛證 18例，凡具備下列三項(xiàng)以上癥狀或體征者即可確診。①面浮肢腫，面色潮紅或面色無(wú)華；②五心煩熱，口干咽燥；③腰困腿軟，少氣乏力或易感冒；④頭暈耳鳴；⑤舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。脾腎陽(yáng)虛證 13例：凡具備下列三項(xiàng)以上癥狀或體征者即可確診。①面浮肢腫，面色萎黃 ；②畏寒肢冷；③腰膝酸軟或足跟痛；④神疲乏力或納呆便溏；⑤性功能低下或 月經(jīng)不調(diào)，白帶清稀；⑥舌淡胖嫩、有齒痕，苔潤(rùn)，脈沉細(xì)。
1．3 實(shí)驗(yàn)室檢查
全部病例治療前后除血、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、內(nèi)生肌酐清除率、血脂、血漿蛋白及蛋白電泳、血肌酐、尿素氮檢查外，部分病人增做了血清免疫球蛋白、血清補(bǔ)體 c，、C4、尿 FDP測(cè)定、血流變測(cè)定、紅細(xì)胞聚集及變形性測(cè)定，腎 ECT及腎活檢檢查。
2 治療方法
對(duì)照組? 純西醫(yī)治療，采用激素標(biāo)準(zhǔn)療程治療八周無(wú)效或部分有效者，加用 CTX常規(guī)治療并合用潘生丁。
治療組 在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治加用以下藥物。
①濕熱型 治以清熱利濕、祛風(fēng)活血，自擬腎復(fù)康 l號(hào)顆粒。主要成分：白花蛇舌草、半枝蓮、穿山甲、益母草等；②氣陰兩虛或肺腎氣虛型：治以益氣滋腎、祛風(fēng)活血，自擬腎復(fù)康 2號(hào)顆粒。主要成分：黃芪、太子參、女貞子、旱蓮草、穿山甲、益母草等；③ 睥腎陽(yáng)虛型：治以益氣溫 腎、祛風(fēng)活血，自擬腎復(fù)康 3號(hào)顆粒。主要成分：黃芪、黨參、熟地、仙靈脾、菟絲子、巴戟天 、穿 山甲、益母草等。以上顆粒劑均為無(wú)糖型，每小包 6g，每次服 1包，每 日3～4次，開(kāi)水沖服。以蛋 白尿?yàn)橹髡撸右?腎 1號(hào)膠囊(水蛭等)；以血尿?yàn)橹髡撸右婺I 2號(hào)膠囊(三七等)，均每次 5～7粒，1日3次，沖服。兩組療程均為 6個(gè) 月。隨訪時(shí)間 2年。
3 結(jié)果
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)? 完全緩解：水腫等癥狀與體征消失，3次以上尿檢蛋白陰性，尿蛋白定量<0.2g／24h，高倍鏡下尿紅細(xì)咆消失，血清白蛋白水平正常或接近正常，腎功能正常。基本緩解：水腫等癥狀與體征基本消失，3次以上尿檢蛋 白減少50％以上，尿蛋 白定量<1.0g／24h，高倍鏡下尿紅細(xì)胞不超過(guò) 3個(gè)，血清白蛋白水平有所改善，腎功能正常或基本正常(與正常值相差不超過(guò)15％)。無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查尿蛋 白無(wú)明顯改善或加重者。復(fù)發(fā)：緩解后不足三個(gè)月又出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用配對(duì) t檢驗(yàn)或 x2檢驗(yàn)，進(jìn)行顯著性分析。
兩組療效比較? 對(duì)照組 50例中完全緩解 23例，部分緩解 9例，無(wú)效 18例，總緩解率達(dá) 64％。中西組 56例中，完全緩解 39例，部分緩解 14例，無(wú)效 3例，總緩解率達(dá) 94.64％ 。兩組總緩解率比較，有顯著差異(P<0．01)。
兩組復(fù)發(fā)率比較? 對(duì)照組 32例緩解者中 12個(gè)月有 11例復(fù)發(fā) 34．38％，24個(gè)月中有 17例復(fù)發(fā)53．13％；中西組 53例緩解者中 12個(gè)月僅有 2例復(fù)發(fā) 3.77％，24個(gè)月中有 5例復(fù)發(fā) 9.43％，復(fù)發(fā)誘因多與上呼吸道感染 、扁桃體炎、勞累和過(guò)早停服中藥有關(guān)。在隨訪期內(nèi)，中西組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0．01)。???????
激素、細(xì)胞毒藥物副作用發(fā)生率比較? 使用強(qiáng)的松的副反應(yīng)臨床常表現(xiàn)柯興樣體態(tài)，并發(fā)感染或加重感染，血壓升高，痤瘡，血栓形成。用 CTX后則表現(xiàn)血 白細(xì)胞減少、惡心、嘔吐等。對(duì)照組出現(xiàn)1種不良反應(yīng)者 27例，2種或 2種以上不良反應(yīng)者17例，共 44例，占88.0％。其中出現(xiàn)柯興樣體態(tài)32例，占出現(xiàn)不良反應(yīng)中的72.73％，并發(fā)感染者6例，痤瘡 5例，血栓形成 3例，血壓升高 4例，惡心嘔吐4例。中西組出現(xiàn)1種不良反應(yīng)者7例，2種或2種以上不 良反應(yīng)5例，共12例，占 23.21％，其中出現(xiàn)柯興樣體態(tài)僅 4例，占不良反應(yīng)中的33.33％，并發(fā)感染者 3例，痤瘡 2例。
4 討論
難治性 NS臨床很常見(jiàn)，強(qiáng)的松是主要治療藥物，大量臨床實(shí)踐及資料表明，腎上腺皮質(zhì)激素僅對(duì)微小病變型腎病療效確切。難治性 NS單純應(yīng)用西藥治療效果仍不理想，且復(fù)發(fā)率高，副反應(yīng)多，所以，如何提高難治性 NS的療效是臨床研究的重要課題之一。我們采用中西結(jié)合的方法治療難治性 NS 56例，并以單純西醫(yī)治療組50例作對(duì)照，結(jié)果表明，不僅可以提高近期療效，而且還可以增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效，降低臨床復(fù)發(fā)率，減少激素、免疫抑制劑的毒副作用。難性NS患者機(jī)體多處于高粘狀態(tài)，中藥可對(duì)抗醫(yī)源性皮質(zhì)激素功能亢進(jìn)的副作用，難治性NS患者因長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素和免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，易于合并感染和機(jī)體的高粘狀態(tài)。因此，我們將清熱利濕、活血化瘀之法貫穿于治療全過(guò)程，根據(jù)不同階段、不同證型，選用不同的中藥制劑，如在應(yīng)用大劑量激 素時(shí)，常出現(xiàn)氣陰兩虛證與濕熱證并存，根據(jù)孰輕孰重，分別采用腎復(fù)康 1號(hào)顆粒或 2號(hào)顆粒；當(dāng)激素開(kāi)始減量階段，又常表現(xiàn)出氣陰兩虛證或肺 腎氣虛之證，而采用益氣滋腎、祛風(fēng)活血之腎復(fù)康 2號(hào)顆粒劑；在激素撤減時(shí)，常常表現(xiàn)出脾腎陽(yáng)虛之證，治以益氣溫腎、祛風(fēng)活血之腎復(fù)康 3號(hào)顆粒劑，并以此鞏固療效。在此期間若合并有上呼吸道感染、扁桃體炎、癤腫等及時(shí)改換腎復(fù)康 1號(hào)顆粒。本研究結(jié)果表明，如此應(yīng)用，能互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)臨床療效，最大限度地減少撤減綜合征發(fā)生，減少反彈，也是中醫(yī)辨證論治的精髓所在，值得進(jìn)一步研究推廣應(yīng)用。
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