? ? 慢性腎小球腎炎是一組臨床表現(xiàn)相似，但病因、病理改變、臨床經(jīng)過和預(yù)后不盡相同的腎小球疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對這類疾病至今尚無理想療法，對恢復(fù)腎臟功能更乏良術(shù)。從國內(nèi)1397例慢性腎衰的資料分析來看，在引起終末期慢性腎衰的各種病因中，慢性腎炎占位，達(dá)64.1%。因此，尋求防治慢性腎炎的有效措施和改善腎臟功能的藥物療法，將是一項(xiàng)十分重要的課題。近年來，國內(nèi)同道采用中西醫(yī)結(jié)合方法對慢性腎炎的臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究做了大量工作，取得了一定的進(jìn)展，現(xiàn)作一介紹。
1、慢性腎炎中醫(yī)辨證分型的研究
1.1 辨證分型的臨床探討
慢性腎炎的中醫(yī)辨證分型，各家有各家的觀點(diǎn)，有的從病因分型，有的從臟腑分型，有將病因和臟腑混合分型的，也有以臟腑虛損為本，邪實(shí)為標(biāo)結(jié)合分型的。從病因分型有風(fēng)熱郁表或風(fēng)寒束表、水濕滯留、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、淤血阻滯和濕濁雍阻等證型；從臟腑分型，一般由脾氣虛弱；肝腎陰虛、陰虛火旺、脾腎陽虛和陰陽兩虛等型。將病因和臟腑混合分型的有肺熱型、肺熱脾虛型、脾虛濕困型、脾腎陽虛水濕泛濫型。但多數(shù)學(xué)者主張把正虛和邪實(shí)結(jié)合起來分型，其特點(diǎn)是主次分明，簡明實(shí)用。第二次全國中醫(yī)腎病專題學(xué)術(shù)討論會(huì)通過的“慢性腎炎辨證分型試行方案”（《陜西中醫(yī)》1988.1），就是在這一思想指導(dǎo)下制定的。本證為臟腑虛損的基本證型，分肺腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛4型；標(biāo)證為邪實(shí)之兼挾之證，有風(fēng)邪、水濕、濕熱、血淤和濕濁。這種分型方法，既符合中醫(yī)“治病必求于本”的原則，又可保證型的相對穩(wěn)定，對指導(dǎo)臨床，提高療效起到了一定的作用。這一分型方案雖然在我主持下制定的，但經(jīng)過三年的反復(fù)驗(yàn)證，感到尚有不足之處，如標(biāo)證中的血淤，不論哪種證型和病變的任何階段均存在，只是程度不同。實(shí)踐證明，在辨證的基礎(chǔ)上加上活血化瘀藥物，就能提高療效。在腎小球疾病中，濕熱的存在率約占47.95%~100%，不容忽視，我個(gè)人就有“濕熱不除蛋白難消”的體會(huì)，為了保持中醫(yī)“理法方藥”的嚴(yán)密性和規(guī)范化，我認(rèn)為可分為氣虛血淤、陰虛熱淤、陽虛寒淤和氣陰兩虛淤阻型等4個(gè)證型；兼挾證中包括風(fēng)邪、濕熱、水濕和濕濁。總之，要搞出一個(gè)為大家所公認(rèn)的分型方案是很不容易的，其原因可能是①根據(jù)慢性腎炎正虛邪實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，可以有不同的排列組合；②不同地區(qū)樣本的差異性及不同中醫(yī)流派的影響；③宏觀辨證尚缺乏定量化指標(biāo)，及辨證時(shí)的側(cè)重點(diǎn)各有不同。
1.2 辨證分型與客觀指標(biāo)的探討
為使慢性腎炎中醫(yī)辨證分型規(guī)范化，國內(nèi)學(xué)者在探索中醫(yī)分型與客觀指標(biāo)的關(guān)系上做了大量工作，主要有：
??? ①中醫(yī)分型與病理的關(guān)系：由于腎活檢在我國開展的尚不普及，所以目前有關(guān)腎活檢與中醫(yī)分型的報(bào)道尚不多。施氏[1，2]對慢性腎炎腎活檢病理分型，發(fā)現(xiàn)腎陽虛型以膜型、膜增殖型和系膜硬化型；肝腎陰虛型以系膜增殖型腎炎為多，進(jìn)一步又發(fā)現(xiàn)，在48例陰虛型腎炎中，增生型（包括系膜增殖、血管內(nèi)外增生性腎炎及膜增殖性腎炎）有31例，占64.4%。劉氏[3]報(bào)告38例系膜增殖性腎炎中中醫(yī)辨證屬陰虛型者26例，占68.42%。并發(fā)現(xiàn)隨著系膜病變加重，臨床多表現(xiàn)為高血壓型，中醫(yī)辨證以氣陰兩虛為多見。
??? ②中醫(yī)分型與免疫學(xué)的關(guān)系：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎炎的發(fā)生與機(jī)體免疫反應(yīng)失調(diào)有密切關(guān)系，而免疫反應(yīng)失調(diào)又和中醫(yī)臟腑功能虛損有關(guān)。肺、脾、腎三臟虛損是形成慢性腎炎的中醫(yī)病機(jī)。因此探討中醫(yī)分型與免疫學(xué)的關(guān)系尤為必要。毛氏等[4]發(fā)現(xiàn)該病患者IgG含量陽虛者明顯低于陰虛者，IgG與C3含量在陰虛與陽虛兩組間無差異。劉氏[5]通過130例患者血清Ig測定發(fā)現(xiàn)：肺脾氣虛和脾腎陽虛患者IgG和IgA含量明顯低下，IgM明顯升高，與正常人相比，有顯著差異；肝腎陰虛型IgM值明顯降低；血清C3低下和尿C3陽性者，以脾腎陽虛最多見，肝腎陰虛次之，肺脾氣虛最少，三型之間差異顯著。在細(xì)胞免疫方面，吳氏[6]運(yùn)用細(xì)胞化學(xué)方法及顯微分光光度技術(shù)觀察了24例慢性腎炎患者和30例正常人的外周血淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞的2-醋酸萘酯酶（ANAE）定性定量檢測，結(jié)果：患者T細(xì)胞總數(shù)、TM及TG的百分?jǐn)?shù)較正常人低下，單核細(xì)胞ANAE活性降低，提示慢性腎炎患者不僅細(xì)胞免疫功能降低，而且單核吞噬細(xì)胞對免疫復(fù)合物的清除率也較低。同時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞免疫功能低下是腎虛的共同性，腎陽虛的TM減少，腎陽虛的TG減低，說明T細(xì)胞亞群的免疫調(diào)節(jié)功能亦存在紊亂。在血漿環(huán)核苷酸方面，王氏等[7]對20例脾腎氣陰兩虛患者觀察，治療前cAMP、cGMP含量明顯升高，cAMP/cGMP比值明顯降低，與正常人有非常顯著差異。治療后均恢復(fù)正常。提示CGN脾腎氣陰兩虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與細(xì)胞內(nèi)環(huán)核苷酸雙向控制失調(diào)有關(guān)。劉氏[8]等測定慢性腎炎患者補(bǔ)體旁路途徑的活性（AP-H50）中發(fā)現(xiàn)，在146例慢性腎炎中有49例低于正常，占34%，其中以濕熱證最為顯著（21/29），可能與外邪直接活化AP有關(guān)。
??? ③中醫(yī)分型與血液流變學(xué)的關(guān)系：國內(nèi)外學(xué)者研究表明，各種不同類型的腎小球疾病，患者體內(nèi)存在著不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與腎臟病變的嚴(yán)重性和活動(dòng)性相一致。為此許多學(xué)者開展了與血液流變學(xué)指標(biāo)的研究。王氏等[9]發(fā)現(xiàn)，氣虛組血液粘稠度高，陽虛組全血粘度和紅細(xì)胞壓積降低，血沉加快，血漿粘度增高。劉氏等[10 11 12] 研究發(fā)現(xiàn)，在原發(fā)性腎小球疾病中，患者體內(nèi)均呈高凝狀態(tài)，其中以腎病綜合征最為突出。慢性腎炎中醫(yī)分型上，肺脾氣虛型（23例）和肝腎陰虛型（24例）的全血、血漿粘度均較健康人明顯增高，陰虛型以血漿粘度增高為顯著；脾腎陽虛型（42例）表現(xiàn)為全血粘度降低，血漿粘度升高。提示血液流變學(xué)測定可作為本病辨證分型的參考指標(biāo)和采用活血化淤藥物的依據(jù)。根據(jù)辨證，我們對三型患者分別采用益氣活血、養(yǎng)陰活血和溫陽活血法治療后，氣虛組的全血粘度明顯下降，陰虛組的血漿粘度明顯降低，陽虛組的全血粘度和紅細(xì)胞壓積回升，血漿粘度降低。三組患者的紅細(xì)胞電泳時(shí)間及血沉均有明顯改善。且血液流變學(xué)的改善與臨床療效呈平行關(guān)系。血小板功能系統(tǒng)反應(yīng)增強(qiáng)亦是導(dǎo)致高凝狀態(tài)的原因之一，馮氏等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血小板的聚集性和粘附性增強(qiáng)，主要表現(xiàn)在腎病綜合征，慢性腎炎只有部分指標(biāo)表現(xiàn)異常。
??? ④中醫(yī)分型與內(nèi)分泌的關(guān)系：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中醫(yī)“腎”的功能，認(rèn)為至少包括腎臟、骨骼、神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能在內(nèi)。因此，許多學(xué)者研究認(rèn)為腎陽虛患者尿17羥和血清皮質(zhì)醇的含量均低于正常人，可作為腎陽虛證的客觀指標(biāo)。杜氏等[14]發(fā)現(xiàn)慢性腎炎患者的尿17羥、17酮類固醇的排泄量低于正常人，以17羥低下尤為明顯。其中醫(yī)分型以腎虛型下降最明顯。王氏等[15]測定了19例男性慢性腎炎氣陰兩虛證患者血漿E2、T，治療前E2增高，T減少，E2/T比值上升；治療后E2下降，T升高，E2/T比值趨于正常。最近我們對53例男性慢性腎炎患者作了測定[16],結(jié)果：患者的T細(xì)胞明顯下降，E2和E2/T比值明顯升高，與健康人有顯著差異。從中醫(yī)分型看，腎陽虛組T、E2、LH均顯著低于腎陰虛組，E2和E2/T比值則高于腎陰虛組。對其中11例單純服用補(bǔ)腎中藥2個(gè)月后，不僅癥狀明顯改善，T水平明顯回升，E2、E2/T比值明顯下降，腎功能指標(biāo)明顯升高，癥狀積分也明顯下降。畢氏等[17]觀察了慢性腎炎血漿前列腺素與中醫(yī)腎虛的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PDF2a含量腎陽虛組比正常人顯著降低，腎陰虛組則無顯著變化。鄒氏等[18]研究發(fā)現(xiàn)慢性腎炎氣陰兩虛、濕熱交阻證血漿TXB2、6-KeTo-PGF1a含量明顯高于正常值，TXB2/6-KeTo-PGF1a比值明顯升高，提示此證患者多存在血管內(nèi)皮受損，血小板聚集性增高，以及TXA2-PGI2平衡失調(diào)。郭氏等[19]報(bào)道，血清T3、T4以脾腎陽虛型11例）低下最為顯著，脾虛濕困型（11例）次之，而濕郁化熱型（8例）T4均升高。
??? ⑤中醫(yī)分型與其他指標(biāo)的關(guān)系：微量元素對維持機(jī)體正常生理功能起著重要作用，與RNA、DNA和蛋白質(zhì)合成密切相關(guān)。因此，有些學(xué)者對人體微量元素與慢性腎炎的關(guān)系進(jìn)行了研究。馮氏等[20]觀察到陰虛和陽（氣）虛組的血清鋅含量明顯下降，氣陰兩虛型略有下降；陰虛型血清銅明顯下降，但陽（氣）虛組反見升高，氣陰兩虛組與對照組無明顯差異。劉氏等[21]認(rèn)為脾腎陽虛型血清鋅、銅含量比正常人偏低。鄒氏等[22]觀察了慢性腎炎腎虛患者血清過氧化脂質(zhì)（LPO）水平，發(fā)現(xiàn)：LPO腎虛組明顯高于非腎虛組，紅細(xì)胞SOD腎虛組明顯低于非腎虛組，通過補(bǔ)腎藥治療后，LPO明顯下降，SOD明顯上升，提示慢性腎炎腎虛患者存在脂質(zhì)過氧化過程增強(qiáng)，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生抗氧化酶能力下降。同時(shí)亦顯示補(bǔ)腎藥有清除自由基，降低機(jī)體內(nèi)LPO水平和提高抗氧化酶水平的作用。應(yīng)用于慢性腎炎的其他檢測指標(biāo)尚有尿滲透壓測定、血清維生素E、木糖吸收實(shí)驗(yàn)、尿溶菌酶、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NZG)、血尿β2-mG等。
2、? 慢性腎炎的治療
2.1辨證分型治療
??? 張氏等[23]報(bào)道128例，分脾腎虛弱、脾腎陽虛、肝腎陰虛三型治療，顯效率（完全緩解+基本緩解）86.72%。劉氏等[24]以自擬方治療130例，分成肺脾氣虛（54例）、脾腎陽虛（42例）、肝腎陰虛（35例）治療，顯效率為71.6%，并有62.3%的患者腎功能得到不同程度的改善。章氏[25]對540例慢性腎炎，根據(jù)辨證，采用健脾滲濕法，補(bǔ)氣養(yǎng)陰法、培補(bǔ)脾腎法、補(bǔ)腎平肝法、清化解毒法、養(yǎng)陰通絡(luò)法、補(bǔ)氣活血法治療，顯效率46.04%。岳氏[26]分脾腎陽虛、腎陽虛、脾腎濕阻、陰虛陽亢治療59例，顯效率52.54%。
2.2 基本方為主，隨證加減治療
??? 胡氏等[27]用自擬益腎湯（益氣養(yǎng)陰利濕活血）為主，治1154例，顯效率為44.81%。駱氏[28]用益母地黃益腎湯（滋陰為主，兼益氣健脾活血）為主，治療101例，顯效率45.6%。王氏等[29]用腎康寧片（黃芪、鎖陽、丹參、茯苓、附子、澤瀉、益母草、山藥）治療101例，并與50例服腎炎四味片的患者做對照。發(fā)現(xiàn)腎康寧組患者癥狀均有改善，尤以腎陽虛證改善突出，Ccr由療前的54.37ml/min上升到70.6ml/min，提高16.23ml/min，對照組反較治療前下降（62.35~59ml/min）,說明腎康寧片溫腎治本，既能改善慢性腎炎陽虛證的有關(guān)癥狀，又能提高腎小球功能。其他如王氏等[30]用清心蓮子飲（益氣養(yǎng)陰為主，輔以清熱利濕）治療87例腎病型患者，顯效率為60.46%。趙氏等[31]采用補(bǔ)陽還五湯加減治療108例，顯效率為81.9%。王氏等[32]以自擬“腎炎靈”治療陰虛內(nèi)熱型185例，臨床治愈率為22.7%，總有效率87%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，它可減緩腎小球基膜的破壞，減少纖維蛋白沉積，新月體形成，且促進(jìn)腎小球細(xì)胞增生。呂氏等[33]應(yīng)用腎炎液（分益氣腎炎液和養(yǎng)陰腎炎液）為主治療慢性腎炎（前期）98例，顯效率為29.59%，對改善癥狀減少蛋白，保護(hù)腎功能有積極作用。縱觀這些治則，無非是溫腎、養(yǎng)陰、益氣、健脾、活血、化濕、清熱、祛風(fēng)的不同組合，且多數(shù)為復(fù)合治則，只是各有側(cè)重。
2.3單方驗(yàn)方
??? 近年來，不少學(xué)者通過臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)挖掘治療慢性腎炎的中草藥。據(jù)熊氏[34]根據(jù)68篇臨床文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)，處方126個(gè)，用中藥107味，根據(jù)應(yīng)用的頻率統(tǒng)計(jì)，前十味中藥依次為：黃芪、茯苓、丹參、益母草、當(dāng)歸、生地、山藥、枸杞、黨參、澤瀉。另外，白術(shù)、赤芍、車前子、紅花、桃仁所占的比例亦較高。陳氏[35]用靶齒菌制成的腎炎康治療慢性腎炎349例，總有效率86%。馬氏[36]用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，川芎可增加腎血流量和腎髓質(zhì)前列腺素含量。章氏[37]研究表明，當(dāng)歸和黃芪治療實(shí)驗(yàn)性系膜增殖型腎炎，系膜區(qū)IgG和C3沉積明顯減少。中山醫(yī)大腎研所（1986）發(fā)現(xiàn)藏紅花可使實(shí)驗(yàn)性腎炎蛋白尿減少病理改變減輕，可能是通過抑制血小板聚集起作用。
2.4 祛風(fēng)法的應(yīng)用
??? 由于風(fēng)邪致病的特點(diǎn)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，故一些學(xué)者提出以祛風(fēng)法治療腎炎，時(shí)氏[38]提出治療腎炎的祛風(fēng)八法。盧氏[39]以祛風(fēng)抗敏法為主，結(jié)合邪正虛實(shí)加減并配合肝素治療慢性腎炎54例，完全緩解率35.18%，總有效率為98.15%。認(rèn)為荊芥、麻黃、黃芩、連翹、甘草有消炎抗敏，中和介質(zhì)，誘生干擾素，抑制介質(zhì)釋放，清除IC的作用。亦有報(bào)道，徐長卿、腫節(jié)風(fēng)、青風(fēng)藤等祛風(fēng)濕藥具有抗炎解熱鎮(zhèn)痛降壓等功能，可能有抑制抗體，清除抗原的作用。根據(jù)個(gè)人體會(huì)，祛風(fēng)法（祛風(fēng)清熱、祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)滲濕）加用活血化淤藥用于急性腎炎和慢性腎炎急性發(fā)作性確有良好的療效。
3、展望
??? 近年來，慢性腎炎中西醫(yī)結(jié)合研究已從單純的臨床觀察進(jìn)入到實(shí)驗(yàn)研究階段，取得了很大的進(jìn)展，但也存在不少問題，我認(rèn)為只要有：
①? 臨床診斷不統(tǒng)一，有的資料仍沿用1977年北戴河腎炎座談會(huì)制定的分型方案，將腎病綜合癥Ⅱ型任包括在慢性腎炎中，這樣在治療上往往采用激素、細(xì)胞毒藥物和中藥的聯(lián)合治療，與單純的中藥治療無法對比療效。因此我建議目前應(yīng)按1985年第二次全國腎臟病學(xué)術(shù)和會(huì)議制定的臨床分型方案為標(biāo)準(zhǔn)。有條件的單位結(jié)合病理類型觀察中藥的治療作用則更為理想。
②? 辨證分型與療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。前面我已說過，要統(tǒng)一辨證分型是一件很不容易的事，人們提倡百家爭鳴，但不主張各家爭鳴。比如有些證型名稱就可以統(tǒng)一，如脾腎虛弱和脾腎氣虛，氣陰兩虛和氣血虧虛等等。在辨證標(biāo)準(zhǔn)上，盡可能做到量化，規(guī)范化。至于療效標(biāo)準(zhǔn)一定要做到統(tǒng)一，我認(rèn)為中醫(yī)藥管理局1987年制定的4級標(biāo)準(zhǔn)（完全緩解、基本緩解、好轉(zhuǎn)、無效）是可行的。療程亦要統(tǒng)一，能否以治療中1個(gè)月為1療程，總結(jié)治資料一定要標(biāo)明是幾個(gè)療程。
③? 目前來看，臨床研究還是回顧性的總結(jié)文章為多，具有創(chuàng)見性，新穎性，前瞻性的論文較少。因此在科研設(shè)計(jì)上不夠嚴(yán)密，缺乏對照，得出的療效經(jīng)不起重復(fù)。
④? 全國科技發(fā)展不平衡，大部分地區(qū)實(shí)驗(yàn)診斷手段和操作技術(shù)水平還較落后，造成同一檢測指標(biāo)亦可能結(jié)果相反。因此，提高診斷技術(shù)水平，改進(jìn)實(shí)驗(yàn)儀器，對促進(jìn)科研的發(fā)展，提高科技水平，至關(guān)重要。
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