IgA腎病(IgA nephropathy)是一病理診斷，指腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀 IgA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見的病因。臨床以反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿，伴有或不伴有輕度蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。本病自1968年法國(guó)學(xué)者 Berger首次報(bào)告以來，世界各地相繼均有報(bào)道。據(jù)統(tǒng)計(jì)在我國(guó)本病約占原發(fā)性腎小球腎炎的26％～36.9％，日本為36％，新加坡則高達(dá)56％，歐美國(guó)家發(fā)病率較低，約占4％～5％。值得注意的是，在原發(fā)性腎小球腎炎引起慢性腎衰竭中，IgA腎病約占 l0％～20％。目前由于對(duì)IgA腎病發(fā)病原因尚不十分清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只能根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)的治療。近年來國(guó)內(nèi)學(xué)者采用中醫(yī)中藥治療本病，取得了一定的效果。現(xiàn)談一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)，以供參考。

一、發(fā)病機(jī)制：IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故推測(cè)粘膜免疫與發(fā)病機(jī)制相關(guān)，這一觀點(diǎn)雖得到了部分研究的支持，但也有不同的研究結(jié)果，所以對(duì)本病的發(fā)病原因尚不完全清楚。目前認(rèn)為 IgA腎病是由多種原因引起的具有相同免疫病理學(xué)特征的綜合征。臨床表現(xiàn)多樣，疾病進(jìn)展速度也差異很大，一般認(rèn)為兒童患者，有反復(fù)肉眼血尿患者，多數(shù)腎功能損害較輕，預(yù)后較好。發(fā)病年齡越大(40歲以后發(fā)病)，常有氮質(zhì)血癥 、高血壓或大量蛋白尿(>2 g／24 h)。病理改變有彌漫性增殖性病變伴有局灶性腎小球硬化、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化，新月體數(shù)目超過30％者，預(yù)后不良。

二、病理改變：主要病變特點(diǎn)是彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，故IgA腎病的病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎，病變程度可輕重不一。可呈現(xiàn)輕微病變性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、新月體腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。

免疫病理以IgA為主呈顆粒樣或團(tuán)塊樣在系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁分布，常伴C₃沉積，部分（40%）可有備介素沉積，一般無Ciq、C₄沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強(qiáng)度較弱，單獨(dú)IgA沉積者約占15%。

電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時(shí)呈巨大團(tuán)塊樣，具有重要輔助診斷價(jià)值。

1982年 WHO正式將IgA腎病的腎臟病理改變分為五級(jí)：I級(jí)：輕微損害；II級(jí)：微小病變伴有少量節(jié)段性系膜增殖；III 級(jí)：局灶節(jié)段性腎小球腎炎，少于 50％的腎小球呈現(xiàn)顯著變化；Ⅳ級(jí)：彌漫性系膜損害伴有增殖和硬化；V級(jí)：彌漫性硬化性腎小球腎炎，累及 80％以上的腎小球。實(shí)驗(yàn)室檢查：有50％的病例，血 IgA水平增高，而血補(bǔ)體成分濃度多正常，有10％～15％的患者血中IgA循環(huán)免疫復(fù)合物升高，掌側(cè)前臂皮膚活檢常可見毛細(xì)血管的 IgA和纖維素沉積，尿紅細(xì)胞形態(tài)分析以畸形紅細(xì)胞為主(≥80％)。

三、IgA腎病的臨床表現(xiàn)

IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿最常見的病理類型，約占60%~70%。好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有上呼吸道感染（咽炎、扁桃體炎），其次為消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后（24~72小時(shí)，偶可更短）出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，可轉(zhuǎn)為鏡下血尿。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。肉眼血尿發(fā)作時(shí)可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，有時(shí)有明顯的尿痛。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴有輕度蛋白尿。

四、IgA腎病的臨床分類

1、? 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型? 此型常在上呼吸道感染或腸道感染期間出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù) 2～3 d后變?yōu)殓R下血尿，如此反復(fù)發(fā)作。有肉眼血尿時(shí)常可伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白也隨之減少或消失。患者一般無水腫及高血壓，但常伴有腰痛，可為單側(cè)性或雙側(cè)性，體檢腎區(qū)無明顯的叩擊痛，此類型多見于兒童，約占本病的20％左右。

2、 無癥狀性鏡下血尿型? 鏡下血尿常持續(xù)存在，尿中紅細(xì)胞以畸形紅細(xì)胞為主(≥80％)，可伴有輕度蛋白尿(<1g／24 h)，臨床無癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)而確診。此類型最多見，約占50％左右。

3、 腎炎綜合征型? 除持續(xù)性鏡下血尿外常有輕度蛋白尿、水腫、高血壓或緩慢進(jìn)行性腎功能損害，此類型約占10％～l5％，預(yù)后較差。

4、 腎病綜合征型? 表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥和鏡下血尿，約占IgA腎病的7％～16％。若伴有高血壓、腎功能損害，則預(yù)后不良。

5、 其他類型? 如急進(jìn)性腎炎綜合征，急性腎衰竭，臨床上較少見，愈后不良。

五、 IgA腎病的治療原則 ?根據(jù)臨床分類及病理改變確定治療原則。

1、 反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型 有上呼吸道感染或腸道感染時(shí)應(yīng)及時(shí)采用強(qiáng)有力的抗生素和中藥治療，肉眼血尿消失后繼續(xù)應(yīng)用中藥治療，并可施行扁桃體摘除。

2、 無癥狀性鏡下血尿型? 病理檢查為正常或輕微改變的(Ⅰ、Ⅱ級(jí))IgA腎病，可單純采用中藥治療，必要時(shí)配合火把花根片治療。

3、 腎炎綜合征型? 治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制血壓，保持腎功能，延緩腎功能的惡化，可采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及中藥治療。

4、 腎病綜合征型? 可采用分級(jí)治療：l級(jí)采用糖皮質(zhì)激素加中藥治療 (二聯(lián)療法)。Ⅱ級(jí)采用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多甙片及中藥治療(三聯(lián)療法)。Ⅲ級(jí)是在 Ⅱ級(jí)的基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺(四聯(lián)療法)。采取分級(jí)治療的目的是盡可能的少用或不用對(duì)人體毒副反應(yīng)較大的藥物。

5、 臨床少見的急進(jìn)性腎炎綜合征或急性腎衰竭患者? 可選用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法或聯(lián)合環(huán)磷酰胺、抗凝劑及抗血小板聚集藥物治療，必要時(shí)配合透析治療。

六、 IgA腎病的中醫(yī)療法

根據(jù) IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿?yàn)橹骱透惺茱L(fēng)熱、濕熱之邪常可出現(xiàn)肉眼血尿的特點(diǎn)，可參考中醫(yī)“血證”中治療“溺血”、“溲血”的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行辨證論治。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿血的病位在腎，其主要的病機(jī)是熱傷脈絡(luò)及脾腎不固，正如《景岳全書·血證》中所說：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病；血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。在火熱之中，又有實(shí)火與虛火之分。外感風(fēng)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁化火，下焦?jié)駸岬冉詫賹?shí)火；而陰虛火旺之火則屬虛火。氣虛之中又有脾腎氣虛及氣陰兩虛之別。因此，治療血尿應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，進(jìn)行治療。基于此種理論，筆者將 IgA腎病血尿分為濕熱傷絡(luò)，陰虛內(nèi)熱，氣陰兩虛及脾腎氣虛四型論治。

1、? 濕熱傷絡(luò)型? 此型為實(shí)證。見于外感風(fēng)熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。肝郁化火，以及膀胱濕熱引起的急性發(fā)作，臨床以肉眼血尿?yàn)橹鳌Ｖ委煹闹攸c(diǎn)應(yīng)是清熱解毒，清除感染，減少抗原的產(chǎn)生。

⑴ 上焦?jié)駸? 癥見發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，或扁桃體紅腫或化膿，或咳嗽，痰粘不利，或皮膚癤腫，腰酸痛，尿赤，尿血，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱，涼血止血，藥用：金銀花 15 g，白花蛇舌草30 g，荊芥 10 g，元參 10 g，牛蒡子 l0 g，山豆根10 g，白茅根 30 g，茜草根 15 g，地錦草 30 g，紫珠草 30 g，桔梗 10 g，生甘草 6 g。水煎 2次兌勻，分3次溫服(以下同)。活血止血膠囊(三七等，打?yàn)闃O細(xì)粉末，裝入0.3 g膠囊)每次6粒、1日3次，口服。

⑵ 中焦?jié)駸? 濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道或肝膽，癥見腹痛腹瀉，大便不暢或便溏，或口苦脅痛，尿赤尿血，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清化濕熱，涼血止血。藥用：柴胡 15 g，葛根 15 g，黃連 10 g，廣木香10 g，藿香 10 g，地榆 l5 g，小薊 30 g，茜草根 15 g，地錦草 30 g，薏米仁 30 g。活血止血膠囊 ，每次6粒，1日3次。口服。

⑶ 下焦?jié)駸? 以尿路感染為多見。癥見小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，腰痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，涼血止血。藥用：小薊 30 g，石韋 30 g，土茯苓 20 g，扁蓄20 g，瞿麥 20 g，生蒲黃10 g，茜草根 l5 g，當(dāng)歸 l0 g，藕節(jié) l5 g，山梔 l0 g，甘草 6 g。活血止血膠囊，每次6粒，1日3次，口服。

2、 陰虛內(nèi)熱型? 癥見腰酸腰痛，手足心熱，口干咽燥，尿液持續(xù)有鏡下血尿，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱，涼血止血，藥用：生地 20 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，丹皮 10 g，白茅根 30 g，石韋30 g，地錦草 30 g，茜草根 30 g，當(dāng)歸 15 g，蒼術(shù)10 g。活血止血膠囊，每次 6粒，1日3次，口服。此型屬虛中夾實(shí)證，治療應(yīng)扶正祛邪，扶正以調(diào)整臟腑陰陽，祛邪以清除循環(huán)免疫復(fù)合物，方中當(dāng)歸、蒼術(shù)獨(dú)具此功。以下兩證亦如此。

3、 氣陰兩虛證? 指脾氣虛和腎陰虛并見。癥見疲乏無力，腰膝酸軟，手足心熱，口干思飲，鏡下血尿持續(xù)不消，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血止血。藥用：生黃芪 30g，太子參 15 g，當(dāng)歸15 g，生地 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g，白茅根30 g，地錦草30g，茜草根 I5 g，藕節(jié)15 g，蒼術(shù) 10 g，活血止血膠囊，每次6粒，1日3次，口服。

4、 脾腎氣虛型? 鏡下血尿日久不消，癥見體倦乏力，納差腹脹，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色少華，舌淡紅，苔白厚，脈沉細(xì)。治宜健脾固腎，活血止血。藥用：生黃芪 30 g，黨參 15 g，當(dāng)歸 15 g，女貞子 15 g 旱蓮草 l5 g，枸杞子 10 g，蒼術(shù) 15 g，蒲黃炭 10 g，茜草根 15 g，小薊 30 g，山藥 25 g，益智仁 10 g。止血膠囊，每次 6粒，1日3次，沖服。治療血尿，或涼血止血，或活血止血，或二者兼用，決不能見血止血，偏用炭性收斂。對(duì)久病血尿，更應(yīng)加強(qiáng)活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎、三七之類，方能收效，IgA腎病血尿尤為如此。

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