系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，它可累及全身多臟器，其中以腎臟受累最為常見。當其損害腎臟時稱為狼瘡性腎炎（LN）。其發(fā)病率在我國平均為萬分之一，近年來有上升趨勢。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及腎臟病理改變呈多樣性和多變性的特點。輕者可沒有明顯癥狀，僅有實驗室檢查異常，重者呈爆發(fā)性表現(xiàn)，病情兇險，少數(shù)病人可無腎外表現(xiàn)。
LN的臨床表現(xiàn)具有多樣性和多變性的特點。Ⅰ型常無明顯腎損傷表現(xiàn)；Ⅱ型多表現(xiàn)為鏡下血尿或輕、中度蛋白尿；Ⅲ型除鏡下血尿，可有腎病綜合征、腎功能減退、高血壓表現(xiàn)；Ⅳ型血尿明顯，腎病綜合征、腎功能減退、高血壓常見；Ⅴ型以蛋白尿腎病綜合征為主，腎功能減退少見。
二、腎臟病理
狼瘡性腎炎的病理改變可出現(xiàn)腎小球、腎小管—間質(zhì)、腎小血管的病變，以腎小球病變?yōu)槌Ｒ姾途哂刑卣餍浴２±砜沙驶顒有圆∽兓蚵圆∽儽憩F(xiàn)，作為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的依據(jù)。一般病理表現(xiàn)分為6型：Ⅰ型：輕微系膜性LN；Ⅱ型：系膜增生性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：彌漫性LN；Ⅴ型：膜性LN；Ⅵ型：硬化性LN。各型之間可自發(fā)性或治療后發(fā)生轉(zhuǎn)型。
LN病情遷延易復(fù)發(fā)，Ⅰ型常無明顯腎損傷表現(xiàn)；Ⅱ型的表現(xiàn)為鏡下血尿或輕、中度蛋白尿；Ⅲ型除鏡下血尿，可有腎病綜合征、腎功能減退、高血壓表現(xiàn)；Ⅳ型血尿明顯，腎病綜合征、腎功能減退、高血壓常見；Ⅴ型以蛋白尿及腎病綜合征為主，腎功能減退少見。
四、診斷要點：
㈠系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準：目前多參照美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）1982年修訂的診斷標準，即符合以下4項或4項以上即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其診斷的敏感性及特異性均為96%左右。其標準是：
1、蝶形皮疹：顴部隆起的或不高出皮膚的固定性紅斑；
2、盤狀紅斑：紅色隆起斑片，表面附有角化性鱗屑及角質(zhì)栓，陳舊損害可見萎縮性瘢痕；
3、光過敏：有光過敏史或檢查時發(fā)現(xiàn)對光異常反應(yīng)所引起的皮損；
4、口腔潰瘍：口腔或鼻咽部潰瘍，常無痛，由醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)；
5、關(guān)節(jié)炎：累及兩個或更多的周圍關(guān)節(jié)，非糜爛性關(guān)節(jié)炎，特征為關(guān)節(jié)觸痛、腫脹或積液；
6、漿膜炎：⑴胸膜炎：有胸痛史，體檢可聽及胸膜摩擦音，發(fā)現(xiàn)胸腔積液；⑵心包炎：聽及心包摩擦音或心電圖，超聲心動圖證實有心包積液。
7、腎損害：⑴持續(xù)性蛋白尿或蛋白尿“+++”以上；⑵細胞管型：為紅細胞、血紅蛋白、顆粒、或混合性管型；
8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：⑴癲癇：排除藥物和代謝紊亂如尿毒癥，酮體血癥或電解質(zhì)紊亂；⑵精神癥狀：排除藥物和代謝紊亂（同上）；
9、血液學(xué)異常：⑴溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；⑵白細胞減少，＜4×109/L；或⑶淋巴細胞減少，＜1.5×109/L，或血小板減少，＜100×109/L，排除藥物所致；
10、免疫學(xué)異常：⑴LE細胞陽性，或⑵抗dsDNA抗體滴定度升高，或⑶抗Sm抗體陽性，或⑷梅毒血清試驗假陽性，至少持續(xù)6個月，并由蒼白螺旋體制動試驗（TPI）或熒光螺旋體抗體吸附試驗（FTA）證實不是梅毒；
11、抗核抗體陽性。
1992年，ACR的診斷和治療標準委員會重新評定了1982年對SLE的修訂標準，建議對其中第10項作如下修改，且已獲得研究理事會及指導(dǎo)委員會的批準，取消第10⑴項“狼瘡細胞陽性”。將第10⑷項改為“抗心磷脂抗體陽性，對抗磷脂抗體的檢測應(yīng)使用標準方法”。
國內(nèi)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準是在ACR1982年制訂的11項標準的基礎(chǔ)上，加入狼瘡帶試驗陽性和補體C3低于正常兩個條件，13項中符合4項者即可診斷。在有檢驗條件的單位，特別是對一些早期不典型病例，可用這一標準，敏感性為97.5%，特異性為93.6%。
㈡狼瘡性腎炎的診斷要點
在符合SLE診斷標準的基礎(chǔ)上，符合下列條件之一者即可診斷：
1、腎活檢示W(wǎng)HOⅡb、局灶增生或彌漫增生性腎炎、膜性腎病；
2、一年后肌酐清除率下降30%；
3、24小時尿蛋白定量＞1g；
4、持續(xù)性血尿，且尿紅細胞＞5個/HP。
由于本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型病例的誤診率較高，國內(nèi)報道約30%。臨床上必須與原發(fā)性腎小球疾病、慢性活動性肝炎、痛風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、混合性結(jié)締組織病等相鑒別。
（三）狼瘡活動性的判斷：目前尚無統(tǒng)一的標準，可用下面的簡單積分法粗略地判斷疾病活動情況。下面每項計1分：⑴發(fā)熱；⑵關(guān)節(jié)炎；⑶漿膜炎；⑷典型皮疹；⑸神經(jīng)精神癥狀；⑹脫發(fā)；⑺全身中毒癥狀；⑻尿常規(guī)異常；⑼血沉＞50㎜/h；⑽貧血；⑾白細胞減少；⑿血小板減少；⒀心電圖顯示心肌受損；⒁低補體血癥；⒂LE細胞陽性；⒃ANA≧1：80；⒄抗dsDNA（+）。如總分低于3分，則沒有活動；4~5分輕度活動；6~7分中度活動；≧9分重度活動。
五、治療：狼瘡性腎炎的治療可在西藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，不但能增強患者的體質(zhì)，還可提高西藥的療效，降低激素、細胞毒藥物的副作用，并可減少其用量。
（一）辨證論治
1、熱毒熾盛型
主證：發(fā)熱持續(xù)不退，煩躁不安，甚則神昏譫語，節(jié)關(guān)疼痛，肢體浮腫，面部對稱性紅斑，色澤鮮紅，口舌生瘡，舌質(zhì)紅或紫黯，苔黃而干，脈洪數(shù)。本型多見于狼瘡性腎炎的活動期。
治法：清熱解毒，涼血活血
方藥：清瘟敗毒飲加減：水牛角30g生地30g白花蛇舌草30g丹皮10g赤芍12g知母10g玄參15g黃芩10g黃連10g梔子10g。水煎2次兌勻，分3次服（下同）。
加減：熱盛加生石膏30g；血尿加小薊30g藕節(jié)15g；皮膚紅斑加紫草15g茜草15g血瘀加丹參20g全蝎10g；關(guān)節(jié)疼痛加清風(fēng)藤30g雞血藤20g。
2、陰虛內(nèi)熱型
主證：持續(xù)低熱，手足心熱，面顴潮紅，自汗盜汗，口干咽燥，腰酸腿軟，關(guān)節(jié)疼痛，尿黃便干，脫發(fā)，舌質(zhì)紅，苔少或鏡面舌，脈細數(shù)。本型多見于狼瘡性腎炎的亞急性期或輕度活動期。
治法：滋陰降火
方藥：知柏地黃丸加減：生地24g山萸肉12g山藥12g茯苓10g澤瀉10g知母10g黃柏10g。
加減：熱盛者加金銀花15g白花蛇舌草30g；頭暈耳鳴者加天麻10g鉤藤10g；關(guān)節(jié)疼痛加清風(fēng)藤30g雞血藤20g。
3、肝腎陰虛型
主證：偶有低熱，兩目干澀，腰酸腿痛，毛發(fā)脫落，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，或頭暈?zāi)垦＃Q，口干咽燥。舌紅少津，脈沉細。此型多見于狼瘡性腎炎的緩解期。
治法：滋補肝腎，養(yǎng)陰清熱
方藥：大補陰丸加減：黃檗10g知母10g生地20g龜板30g。女貞子15g旱蓮草15g澤蘭15g。
加減：血尿、蛋白尿明顯者加小薊30g茜草15g山藥30g；若陰虛兼有氣虛，表現(xiàn)神疲體倦，少氣懶言者為氣陰兩虛證，加黃芪30g太子參20g。
4、脾腎陽虛證
主證：面目四肢浮腫，疲乏無力，腹脹納差，腰酸腿軟，畏寒肢冷尿少便溏，面色蒼白，舌淡胖大，有齒印，苔白厚，脈沉細。此型多見于狼瘡性腎炎腎病綜合征。
治法：溫補脾腎，利尿解毒
方藥：實脾飲加減：附子10g茯苓15g白術(shù)10g木瓜10g大腹皮10g益母草15g車前草30g紅景天15g生姜10g。
加減：惡心嘔吐者加藿香10g蘇梗10g陳皮10g；腰痛者加焦杜仲10g炒川斷10g。
（二）、西醫(yī)治療
1、糖皮質(zhì)激素：一般選擇標準療程的強的松治療，首始治療階段，予強的松每日1mg/kg，晨頓服，8周后開始減量，每周遞減原用量的10%，至小劑量（每日0.5mg/kg）后，改為隔日晨頓服1mg/kg，維持4周后，每2周減5mg，直至維持劑量（隔日晨0.4mg/kg），用藥1年。對暴發(fā)型狼瘡或出現(xiàn)急進行腎功能衰竭，可先用甲基強的松龍（0.5~1.0g，加入生理鹽水中靜脈滴注）沖擊治療3天，再改為標準療程的強的松治療。在應(yīng)用激素治療的三個階段，同時配合中藥治療，可明顯減輕激素的副作用，并可防止反跳（詳見腎病綜合征一節(jié)）。
2、細胞毒性藥物：近年的臨床實踐表明，細胞毒性藥物聯(lián)合激素治療LN較單純應(yīng)用激素治療，療效要好的多，對于控制狼瘡的活動，誘導(dǎo)病情的緩解，效果較好。常用的細胞毒性藥物有：
⑴環(huán)磷酰胺（CTX）：是治療LN最常用的細胞毒性藥物。據(jù)NIH資料介紹，狼瘡性腎炎患者用激素聯(lián)合CTX治療，對保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療明顯為好。激素治療失敗的患者加用CTX后，也常能取得良效。使用CTX以大劑量靜脈沖擊治療效果為好，它對腎臟的保護效果較口服為佳，且各種副作用反而更輕。CTX靜脈沖擊治療的方法，經(jīng)筆者臨床使用認為，葉任高教授的改良方法為好，其方法是：在標準激素治療的同時，予以CTX16~20mg/kg加入生理鹽水200ml中靜脈點滴或靜注，滴注時間≧1小時，一般4周沖擊1次，病情較重者，每隔2周沖擊1次，至累集總量為150mg/kg后，改為每3個月沖擊1次，直至病情穩(wěn)定1~2年后可考慮停止CTX沖擊治療。
CTX進入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄，因此當患者Ccr＜30ml/min時，要適當減少用藥劑量。激素聯(lián)合CTX療效雖好，但可降低機體抵抗力，容易誘發(fā)感染。細胞毒性藥物還可引起白細胞下降和肝損害等，常使治療方案不能順利進行，導(dǎo)致緩解率下降，復(fù)發(fā)率增高。因此，在西醫(yī)用藥方案的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)分階段進行辨證論治，對減少藥物的副作用、增強患者的體質(zhì)和提高西藥的療效，均有滿意的效果。
⑵硫唑嘌呤（Aza）：具有免疫抑制作用，能直接抑制B細胞功能，耗竭T淋巴細胞，并能減少狼瘡病人的免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，同時尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示，激素加口服Aza治療與激素加CTX沖擊治療具有相同的療效，而且不良反應(yīng)更少。但對SLE急性和嚴重病例的療效不及激素聯(lián)合CTX沖擊療法。近年來多主張先用CTX沖擊治療6~8次后，再改為口服Aza治療，待病情穩(wěn)定后，再考慮撤藥。Aza的常規(guī)免疫抑制劑量為每日2~2.5mg/kg，一般無副作用。
3、環(huán)孢霉素A（CsA）：CsA目前越來越多地用于治療SLE，特別是LN的治療。有報道CsA能早期誘導(dǎo)LN臨床緩解，減少激素和CTX用量及其相應(yīng)的副作用。CsA用量為每日5mg/kg，分2次口服，服用3個月，以后每月減1mg/kg，至每日3mg/kg作為維持量。由于該藥存在停藥后極易復(fù)發(fā)的問題，且藥價昂貴，故暫不作為第一線治療藥物。
4、霉酚酸酯（MMF）亦稱曉悉：是一種新一代的免疫抑制劑，主要成分為霉酚酸酯（MMF），其作用機制為：選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制T和B細胞增殖，抑制抗體生成。用量：0.5~1.5g，分2~3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生。目前認為，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN中有活動性病變者效果更好。循證醫(yī)學(xué)資料證實，MMF用于狼瘡性腎炎緩解期維持治療，可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長達三年耐受性較好
5、雷公藤制劑：為中藥雷公藤的提取物，有抑制淋巴、單核細胞及抗炎作用。制劑有雷公藤多甙片，每次20mg，1日3次，口服。不良反應(yīng)為對性腺的毒性，如月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。
六、臨證經(jīng)驗：
1、狼瘡性腎炎是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎，病情千差萬別，治療十分棘手。近年來采用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，對控制狼瘡的活動，誘導(dǎo)病情的緩解，起到了較好的治療效果。但短期應(yīng)用仍會復(fù)發(fā)，長期應(yīng)用則副作用很大。如激素和細胞毒藥物均可降低機體抵抗力，容易誘發(fā)感染，細胞毒藥物引起白細胞下降和肝損害等，常使治療方案不能順利進行，導(dǎo)致緩解率下降，復(fù)發(fā)率增高。筆者和國內(nèi)同仁的共同經(jīng)驗是，在西醫(yī)用藥方案的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)分階段進行辨證論治，對減少藥物的副作用、增強患者的體質(zhì)和提高西藥的療效，均有滿意的效果。
2、中醫(yī)雖無狼瘡性腎炎的病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)概屬于“發(fā)熱”、“蝴蝶瘡”、“日曬瘡”、“水腫”、“虛勞”等范疇。其病機要點為“臟腑衰敗，熱毒熾盛，血脈瘀阻。”因此在狼瘡性腎炎的急性活動期多表現(xiàn)為熱毒熾盛型；在亞急性期或輕度活動期多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱型；在緩解期多呈肝腎陰虛型或氣陰兩虛型；腎病綜合征多為脾腎陽虛型或氣陰兩虛型。治療時需在辨證論證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病邪的輕重和兼癥，酌加清熱解毒藥，如白花蛇舌草30g半支蓮30g；活血化瘀藥如益母草30g澤蘭15g水蛭4.5g（研細沖服）全蝎10g蜈蚣2條。出現(xiàn)白細胞減少時加用補氣養(yǎng)血藥，如當歸、制首烏、雞血藤、枸杞子。出現(xiàn)肝功能損害者加養(yǎng)血柔肝藥，如當歸、杭白芍、枸杞子、黃精等。
3、筆者對27例狼瘡性腎炎，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，并設(shè)有相應(yīng)可比性的純西藥對照組18例，。西藥治療組采用標準療程的激素聯(lián)合CTX沖擊治療，中西醫(yī)結(jié)合組的治療是在西藥治療組的基礎(chǔ)上，辨證論治，加用中藥治療。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組27例中完全緩解9例（33.33%），顯著緩解13例（48.14%），部分緩解4例（14.81%），無效1例（3.70%），總有效率96.30%。純西藥對照組18例中完全緩解3例（16.67%），顯著緩解8例（44.44%），部分緩解3例（16.67%），無效4例（22.22%），總有效率77.78%。中西醫(yī)結(jié)合總有效率高于對照組，兩組比較，有明顯差異（P＜0.05＝。中西醫(yī)結(jié)合組出現(xiàn)副作用者9例（33.33%），主要是脫發(fā)，對治療無影響。對照組有副作用者13例（72.22%），其中5例需暫時停藥，延長療程。