高血壓性腎病（hypertension? nephropathy）是原發(fā)性高血壓常見的并發(fā)癥之一，它包括腎動脈硬化、良性腎小動脈硬化和惡性腎小動脈硬化，其中以良性腎小動脈硬化最為常見，它是由長期高血壓緩慢發(fā)展而來的腎臟小動脈硬化、腎臟缺血性改變，導致的腎小管和腎小球功能受損。

一、病因及病理

由于長期未控制好良性高血壓而引起。高血壓持續(xù)5~10年，即可能出現(xiàn)良性腎小動脈硬化癥的病理改變，10~15年即可出現(xiàn)臨床癥狀。本病主要侵犯腎小球前小動脈，導致入球小動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈肌內(nèi)膜增厚。如此將造成這些小動脈管腔狹窄、供血減少，而繼發(fā)缺血性腎實質損害，導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化，最終導致腎衰竭。

二、診斷要點：

（一）有長期高血壓病史（一般約15年左右）；

（二）有視網(wǎng)膜小動脈痙攣甚至硬化，可引起視網(wǎng)膜出血和滲出；

（三）夜尿多，低比重尿，尿常規(guī)檢查有持續(xù)性輕度或中度蛋白尿（蛋白尿常少于1.5g/d），鏡檢有少量紅細胞及管型；

? （四）最早出現(xiàn)的腎功能異常是腎小管最高馬尿酸清除值（TmPAH）和腎濃縮尿的功能障礙，常伴腎血流量減少，進一步發(fā)展可有腎小球濾過率降低。????????

?三、鑒別診斷

本病首先須與慢性腎炎高血壓相鑒別，其鑒別要點為：①本病常發(fā)生于年齡較大（＞50歲），慢性腎炎發(fā)病年齡常較輕（＜35歲）；②本病先有多年（＞15年）高血壓病史，而慢性腎炎常先有反復浮腫、蛋白尿等腎臟病史；③本病尿蛋白較輕，常＜1.5g/d，較少有低蛋白血癥，而慢性腎炎蛋白尿較嚴重，常＞1.5g/d，較多有低蛋白血癥；④本病常有視網(wǎng)膜動脈硬化，且多有其他器官（心、腦）動脈硬化的表現(xiàn)，而慢性腎炎以滲出病變?yōu)橹鳎虎荼静∝氀^輕，慢性腎炎貧血較重；⑥本病早期以腎小管功能損害為主，腎小球功能正常或輕微損害，而慢性腎炎腎功能損害發(fā)生較早，以腎小球功能損害明顯。

其次須與糖尿病腎病相鑒別。糖尿病不論是1型或2型，均可發(fā)生腎損害而有高血壓，腎小球硬化、腎小球毛細血管基底膜增厚為主要的病理改變。早期腎功能正常，僅有微量白蛋白尿，血壓也可能正常；病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿及血壓升高

四、治療

高血壓性腎病的中西醫(yī)結合治療原則是采用降壓藥積極穩(wěn)妥地控制血壓，以延緩或減輕小動脈性腎硬化的發(fā)展，同時也可減少心、腦等重要器官的發(fā)病率。中醫(yī)中藥以活血化瘀為主，結合辨證論治，對改善腎小球血流動力學、腎血流量和脂質代謝有很好的作用。

（一）降壓藥物治療

高血壓造成的腎臟損害是終末期腎病的重要因素，研究表明，有效控制血壓可以延緩腎臟損害的進展，而選擇合適的藥物對腎臟有更好的保護作用。

近年來抗高血壓藥物發(fā)展迅速，臨床可根據(jù)不同患者的特點可單用或聯(lián)合應用各類降壓藥。目前常用降壓藥物可歸納為六大類：

1、利尿劑：利尿劑可使細胞外液容量減低、心排血量降低，并通過利納作用使血壓下降。降壓作用緩和，服藥2~3周后作用達高峰，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。利尿劑分三類：①噻嗪類：如氫氯噻嗪 12.5~25mg，每日1~2次，口服；吲達帕胺2.5~5mg，每日1次，此藥同時具有利尿及血管擴張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀；②保鉀類：如螺內(nèi)脂20mg，1日2次；氨苯碟啶50 mg，1日1~2次。此類利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACE抑制劑合用，腎功能不全者禁用；③袢利尿劑：呋塞米20~40mg，1日2次，利尿迅速腎功能不全時應用較多，但長期或大量使用，可致低血鉀、低血壓。

2、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：降壓作用是通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，兩者均有利于血管擴張使血壓降低。ACE抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對腎臟有保護作用，除降低血壓外，還可減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。故對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿或輕、中度腎功能不全者（非腎血管性）等合并癥的患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。最常見的不良反應是干咳，停藥后即可消失。常用制劑有：①依那普利5~10mg，1日2次；②貝那普利（洛汀新）10~20mg，1日1次；③福辛普利（蒙諾）10~40mg，1日1次；④培哚普利（雅施達）4~8mg，1日1次；⑤咪達普利（達爽）5~10mg，1日1次。

3、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：通過對血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACEI更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細胞增生等不利作用。適應癥與ACEI相同，但不引起咳嗽反應為其優(yōu)點。常用制劑有：①氯沙坦鉀片（科素亞）50mg，1日1次；②洛沙坦25~100mg，1日1次；②伊貝沙坦150mg，1日1次；③厄貝沙坦（安博維）150mg，1日1次。

4、鈣通道阻滯劑（CCB）：由一大組不同類型化學結構的藥物所組成，其共同特點是阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，使血壓下降。CCB有維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類三組藥物。前兩組藥物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收縮及自律性和傳導性，因此不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。二氫吡啶（如硝苯地平）類近年來發(fā)展迅速，其作用以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，因此對心肌收縮及自律性和傳導性的抑制少，但由于血管擴張，引起反射性交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心率增快、面部潮紅、下肢水腫等。近年來二氫吡啶類緩釋、控釋或長效制劑不斷問世，其降壓迅速，作用穩(wěn)定，可用于中重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓。常用制劑有：①硝苯地平控釋片（拜心同）30~60mg，1日1次；②尼群地平10mg，1日3次；③非洛地平緩釋片（波依定）2.5~10mg，1日1次；④氨氯地平緩釋片（絡活喜）5~10mg，1日1次；⑤拉西地平4~6mg，1日1次。

5、β受體阻滯劑：β受體阻滯劑的降壓機制尚不完全明了。β受體阻滯劑的降壓作用緩慢，1~2周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并有心絞痛、心肌梗塞的高血壓患者。β受體阻滯劑對下列疾病不宜使用：充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、病態(tài)竇房結綜合癥、房室傳導阻滯和脂質代謝異常者。常用制劑有：①普萘洛爾（心得安）10~20mg，1日2~3次；②倍他洛爾10~20mg，1日1次。

6、α受體阻滯劑：分為選擇性和非選擇性兩類。非選擇性類如酚妥拉明，除用于嗜鉻細胞瘤外，一般不用于治療高血壓。選擇性α₁受體阻滯劑通過對突觸后α₁受體阻滯，對抗去甲腎上腺素的動靜脈收縮作用，使血管擴張，血壓下降。本類藥物降壓作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用為其優(yōu)點，但可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性，使應用受到限制。常用制劑有：①哌唑嗪（脈寧平）0.5~2mg，1日3次；②特拉唑嗪（降壓寧）0.5~6mg，1日1次。

7、其他：包括中樞交感神經(jīng)抑制劑如可樂定0.075~0.15mg，1日3次；、甲基多巴0.25g，1日3次；周圍交感神經(jīng)抑制劑如胍乙定5~25mg，1日3次、利血平0.25~0.5，1日1次；直接血管擴張劑如肼屈嗪（肼苯達嗪）10mg，1日3次、米諾地爾（長亞定）2.5mg，1日2次等。上述藥物曾多年用于臨床有一定的降壓作用，但因其副作用較多且缺乏心臟、代謝保護，因此不適于長期服用。

一般來說，除非高血壓很嚴重（舒張壓＞130mmHg）需要2~3種降壓藥同時使用外，絕大多數(shù)患者開始治療時，先選用一種，如依那普利5~10mg/次，1~2次/日，若仍不能控制血壓，可加用小劑量氫氯噻嗪，或其他類降壓藥配合治療，使血壓控制在目標值。

2003年第7次美國預防、發(fā)現(xiàn)、評估和治療高血壓國家聯(lián)合委員會（JNC-7）的報告中列出了6種可供于臨床的組合方案可供參考：⑴ACEI+利尿劑，如依那普利+氫氯噻嗪；⑵ACEI+CCB，如苯那普利+氨氯地平；⑶ARB+利尿劑，如科素亞+氫氯噻嗪；⑷?受體阻滯劑+利尿劑，如倍他洛爾+氫氯噻嗪；⑸中樞作用藥物+利尿劑，如甲基多巴+氫氯噻嗪、利血平+氫氯噻嗪；⑹利尿劑+利尿劑，如安體舒通+氫氯噻嗪等。

?（二）、中醫(yī)辨證論治

1、陰虛熱瘀證

主證：眩暈，耳鳴，頭疼，視物模糊，健忘，手足心熱，煩躁失眠，腰酸腿軟，舌質黯紅，苔薄白，脈弦細數(shù)。

治法：滋陰潛陽，活血通絡。

方藥：天麻鉤藤飲加減：天麻15g鉤藤15g生石決明30g（先煎）野菊花10g黃芩10g丹參15g益母草30g地龍15g川牛膝10g車前草30g。水煎2次兌勻，分3次服（以下同）。

加減：陰虛甚者，加生地15g鱉甲30g；肝陽上亢甚者，加磁石30g夏枯草15g；血瘀重者（如舌質暗紅，有瘀點或瘀斑）加赤芍15g桃仁10g紅花10g水蛭4.5g（研沫分3次沖服）。

2、氣虛血瘀證

主證：頭暈目眩，腰酸肢腫，疲乏無力，納食不香，面色晦黯無華，唇舌黯或有瘀點或瘀斑，苔白厚，脈沉澀。

治法：補氣活血。

方藥：補陽還五湯加減：黃芪30~60g 當歸15g 赤芍15g 地龍15g澤蘭15g 桃仁10g 紅花10g 茺蔚子15g。

加減：水腫甚者加豬苓30g澤瀉15g；痰多者加清半夏10g天竹黃10g；語言不利者加菖蒲10g 遠志10g。

3、痰濕血瘀證：

主證：身體肥胖，頭暈目眩，肢體重著，胸悶氣短，舌黯苔厚膩，脈弦滑。

治法：健脾利濕，活血化瘀。

方藥：實脾飲合桃紅四物湯加減：茯苓30g白術15g厚樸10g大腹皮10g草果10g木香10g紅景天30g桃仁10g紅花10g當歸15g赤芍15g川芎15g益母草30g

加減：浮腫甚者加豬苓30g澤瀉15g；惡心嘔吐者加藿香12g姜半夏10g；大便秘結者加大黃10g。

4、氣滯血瘀證

主證；眩暈，頭脹痛，痛著固定，經(jīng)久不愈，面色灰黯，舌淡邊有瘀點，脈弦澀。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

方藥：血府逐瘀湯加減：當歸30g川芎15g赤芍20g生地15g桃仁10g紅花10g柴胡10g枳殼10g川牛膝10g益母草30g。

加減：陰虛血分有熱者，重用生地30g，加丹皮10g焦梔子10g；若有肝陽上亢加菊花10g夏枯草15g；瘀血日久加全蟲10g水蛭粉4.5g（分3次沖服）。

五、臨證經(jīng)驗

（一）中醫(yī)學認為，本病的發(fā)生與七情過度或飲食不節(jié)或年老失養(yǎng)導致臟腑功能失調(diào)有關。長期的精神緊張或憂郁惱怒，可使肝郁化火，肝陰耗損，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為眩暈。年老腎陰虧虛，腎氣不足，失其封藏固攝之權，出現(xiàn)夜尿多，尿中精微物質下泄，而出現(xiàn)蛋白尿。高粱厚味損傷脾胃，水谷不化，聚濕生痰，濕濁內(nèi)阻，導致氣機不暢，氣滯血瘀或久病瘀血阻絡，濕瘀交阻，三焦氣化不利，水液代謝失常，溢于肌膚，發(fā)為水腫。年老腎陽虛衰，或久病損傷陽氣，脾陽不溫，致脾腎陽虛，腎失氣化，脾失溫運，濕濁內(nèi)留，阻滯中焦，胃失和降而出現(xiàn)惡心、嘔吐。腎為胃之關，胃主受納，關門不開，濁邪不降，久則格拒不納，呈關格之候。總之，本病病程日久，每呈本虛標實，虛實夾雜之證。本虛以腎、肝、脾為主，尤以肝腎虛損為著，標實以血瘀、痰濁、水濕為多。

（二）高血壓性腎病常表現(xiàn)為痰濕內(nèi)蘊，瘀血阻滯，導致多臟功能失調(diào)，氣血運行不暢，形成虛中夾實，虛實錯雜之證。治療時以補虛為主呢？還是祛邪為主？目前尚有爭議，作者認為應以祛邪為主，兼以扶正為好。邪實主要是指痰濕與血瘀，正虛有氣虛、陰虛、氣陰兩虛。邪氣不除，正氣難復，祛邪即可以扶正，因此，作者治療高血壓性腎病的基本原則是利水活血，常用方藥是：茯苓30g豬苓30g澤瀉15g地龍15g丹參30g桃仁15g紅花10g生石決明30g（先煎）野菊花10g牛膝15g。頭暈目眩加野菊花10g鉤藤30g（后下）；面部潮熱加磁石30g（先煎）珍珠母30g（先煎）；陰虛加生地20g枸杞子10g并減小利水藥的劑量；氣虛加黃芪50g太子參15g。多年來用于臨床常收到良好的效果。

（三）高血壓性腎病在沒有發(fā)生腎衰竭時，對降壓藥物的敏感性與沒有腎臟并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓基本相似，絕大部分患者選用1~2種降壓藥即可很好地控制血壓。但當出現(xiàn)嚴重腎臟損害時的患者，比原發(fā)性高血壓患者和無腎衰竭的慢性腎臟病患者，對降壓藥物的敏感性明顯降低。在慢性腎衰竭的腎功能代償期和氮質血癥期，近一半的患者需要3種以上的降壓藥方能控制血壓，到了腎衰竭期和尿毒癥期，近一半的患者需要4種以上的降壓藥物才能控制血壓。在使用降壓藥時，如果患者存在有水鈉潴留，往往會影響降壓藥的療效，在此情況下，不論用西藥治療還是采用中藥治療，都必須配合利尿藥治療，才能控制血壓的目的。

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