? ? ? 腎病綜合征（nephrotic syndrome NS）是由于腎小球基膜的損傷、腎小球濾過屏障破壞引起血漿蛋白大量從尿中丟失所產(chǎn)生的病理生理狀態(tài)。臨床上以大量蛋白尿（＞3.5g／d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g/L）、水腫和高脂血癥為特征的臨床綜合征。

一、病因

腎病綜合征根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者為原發(fā)于腎小球疾病，如急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎和急進性腎小球腎炎；后者則是由全身性疾病損傷腎小球所致，如過敏性紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、糖尿病、乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎等。這里講的是原發(fā)性腎病綜合征。

二、診斷要點：

（一）大量蛋白尿，24小時尿蛋白定量＞3.5g；

（二）低蛋白血癥， 血漿白蛋白≤30g/L；

（三）水腫：為局部或全身水腫，嚴(yán)重者有漿膜腔積液，但也可不出現(xiàn)水腫；

（四）高脂血癥：部分患者出現(xiàn)高脂血癥，表現(xiàn)為高膽固醇血癥和／或高甘油三酯血癥，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）及極低密度脂蛋白（VLDL）升高。

其中以（一）、（二）項為必備條件。但必須注意的是，嚴(yán)重的低蛋白血癥時，尿蛋白排出量常減少，達不到上述標(biāo)準(zhǔn)。確診時必須在排除各種繼發(fā)性腎病綜合征后，方可診斷為原發(fā)性腎病綜合征。

三、病理類型及其臨床特征

原發(fā)性腎病綜合征的病理類型主要有微小病變腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和膜性腎病。此外還有系膜增生性腎小球腎炎和系膜毛細血管性腎小球腎炎。

?（一）微小病變病（MCN）：光鏡下突出的特征是腎小球無明顯病變或呈微小病變，毛細血管壁薄而精致。系膜細胞可輕微增生，上皮細胞可增大。如出現(xiàn)系膜基質(zhì)增加改變者，往往對糖皮質(zhì)激素依賴或抵抗的傾向。免疫熒光所見腎小球中無免疫球蛋白和補體沉積。電鏡的特征性改變是腎小球毛細血管上皮細胞的足突融合和裂孔閉塞。

本病好發(fā)于兒童（占兒童腎病綜合征的80%），血尿和高血壓少見。老年患者中，高血壓和腎功能損害者較多見。本病發(fā)病前常有上呼吸道病毒感染史，與蛋白尿發(fā)生的間隔期很短。大多數(shù)患者對糖皮質(zhì)激素治療敏感，通常使用10~14天開始利尿、消腫，蛋白尿在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，但容易復(fù)發(fā)。

（二）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：免疫熒光可見IgM和C3在腎小球病變部位呈團塊狀沉積。光鏡下腎小球病變呈局灶、節(jié)段性分布，以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)，伴有少量系膜細胞增生。電鏡下可見系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉積，腎小球上皮細胞廣泛足突融合。

本病以青少年多見，男性多于女性，起病較隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。多數(shù)病人有血尿，常伴有高血壓和腎功能損害。本病對激素和細胞毒藥物治療的反應(yīng)性較差，激素?zé)o效者達60%以上。

?（三）膜性腎病（MN）：免疫熒光是免疫球蛋白和補體沿毛細血管襻或基底膜，呈細顆粒樣沉積，以IgG強度最高，也可有IgA和IgM的沉積。光鏡下表現(xiàn)為腎小球基底膜彌漫性增厚。電鏡可見基底膜上皮下電子致密物沉積，上皮細胞廣泛足突融合。

本病好發(fā)于中老年人，男性多見，發(fā)病的高峰年齡為50~60歲。起病隱匿，多數(shù)患者表現(xiàn)為腎病綜合征。大多數(shù)患者起病時無高血壓，腎功能正常或輕度受損。動靜脈血栓的發(fā)生率高，尤其是腎靜脈血栓最為常見。腎10年存活率為65%。此類患者中，男性，年齡＞50歲，持續(xù)大量蛋白尿、高血壓、腎功能受損、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化者，預(yù)后差。如果合并新月體腎炎或階段性硬化，預(yù)后更差。

?（四）系膜增生性腎小球腎炎（MesPGN）: 光鏡下可見腎小球系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫增生，依其增生程度可分為輕、中、重度。免疫病理檢查可將本組疾病分為IgA腎病和非IgA系膜增生性腎小球腎炎。前者以IgA沉積為主，后者以IgG（我國多見）或IgM沉積為主，均常伴有C3于腎小球系膜區(qū)、或系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積。電鏡下在系膜區(qū)，有時還可在內(nèi)皮下見到電子致密物。

本組疾病在我國的發(fā)病率很高，約占腎活檢病例的50%，在原發(fā)性腎病綜合征中約占30%，顯著高于西方國家。本病男性多于女性，好發(fā)于青少年。患者多為隱匿起病，常在不知不覺中出現(xiàn)大量蛋白尿。本組疾病中，非IgA系膜增生性腎小球腎炎者約30%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，約70%患者伴有血尿；而IgA腎病者幾乎均有血尿，約15%患者出現(xiàn)腎病綜合征。隨腎臟病變程度由輕至重，腎功能不全及高血壓的發(fā)生率逐漸增加。本組疾病呈腎病綜合征者，對糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物的治療反應(yīng)與其病理改變輕重相關(guān)，輕者療效較好，重者療效差。

?（五）系膜毛細血管性腎小球腎炎（MCGN），又稱膜增生性腎炎（MPGN）。光鏡下可見系膜細胞和系膜基質(zhì)彌漫重度增生，可插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢呈“雙軌征”。免疫病理檢查常見IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛細血管壁沉積。電鏡下系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。

? 本病男性多于女性，好發(fā)于青壯年。約70%患者有前驅(qū)感染，發(fā)病較急，近30%可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分為隱匿起病。60%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎所有患者均有血尿，并常有肉眼血尿。腎功能損害，高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。50%~70%病例的血清C3持續(xù)降低，對提示本病有重要意義。

四、中西醫(yī)結(jié)合一體化治療方法

目前腎病綜合征的治療主要使用糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物，但這類藥物的副作用大，為了最大限度的減少藥物的副作用，提高療效，減少復(fù)發(fā)。實踐證明：只有采用中西藥有機結(jié)合的一體化治療措施，取長補短，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，才能取得最好的療效。下面介紹我個人在這方面的一些經(jīng)驗。

（一）大劑量激素首始治療階段

?激素的首始劑量一定要用足，才能誘導(dǎo)腎綜迅速緩解。成人潑尼松的用量1mg·㎏－1·d－1, 小兒用量為60 mg ／m2, 凌晨1次頓服，連服6～8周。年齡越小，用量越大，但每天不超過80mg。如患者肝功能有損害，則應(yīng)改用甲基潑尼松龍，劑量與潑尼松相等。按中醫(yī)學(xué)理論來說，激素屬燥熱之品，大劑量長期服用會導(dǎo)致人體陰液虧損，陰不潛陽，產(chǎn)生陰虛火旺的癥候，臨床表現(xiàn)為興奮失眠，潮熱盜汗，五心煩熱，食欲亢進，口干舌燥，滿月臉，多毛痤瘡，舌質(zhì)暗紅，脈象弦數(shù)或細數(shù)。這也正是激素的副作用，因此在此階段應(yīng)采用滋陰降火法治療，常用滋陰降火湯（作者經(jīng)驗方）加減，藥用：生地30g玄參15g丹皮15g地骨皮15g女貞子15g旱蓮草15g知母15g黃柏10g益母草15g地龍15g，每日1劑。既能拮抗外原性激素的反饋抑制作用，減輕和減少激素的副作用，又能提高腎綜患者對激素的敏感性。

（二）激素減量階段

大劑量激素連續(xù)治療6~8周后，開始每周遞減原劑量的10%，成人每周減量一般為5mg。在減量至小劑量后（成人0.5~0.75mg·kg-1·d-1，小兒0.75~1mg·㎏-1.·d-1）每2周遞減5 mg（兒童為2.5 mg）直至維持劑量。如果經(jīng)4~6周大劑量激素治療病情不見好轉(zhuǎn)，或部分有效（尿蛋白減少＜3g/d，或較療前減少一半以上，水腫等癥狀有所減輕），則應(yīng)按難治性腎病綜合征治療方法治療。此階段由于激素的減量，可出現(xiàn)不同程度的激素撤減綜合征，患者常出現(xiàn)疲乏無力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，手足心熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈象細數(shù)等氣陰兩虛證，治宜益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，常用益氣健腎湯（作者經(jīng)驗方）加減，藥用：黃芪30~60g 太子參15g當(dāng)歸15g 生地20g 女貞子15g 旱蓮草15g益母草15g 莪術(shù)15g石韋30g，每日1劑。通過激素減量階段，陰虛火旺癥候逐漸緩解，但由于“壯火食氣” ，對人體氣陰的耗損非常嚴(yán)重，因此這一階段重在益氣養(yǎng)陰，既可防止出現(xiàn)激素撤減綜合征，又可鞏固療效。方中重用黃芪，是由于該藥具有提高血漿蛋白的水平、改善血脂代謝紊亂、降低血液高凝狀態(tài)、減少蛋白尿和降低IL-6的作用。

（三）激素維持治療階段

在完成激素減量階段后進入維持治療時（成人0.125 mg·kg-1·d-1，小兒0.4~0.5mg·㎏-1.·d-1），每1個月遞減2.5 mg，直至減完。此階段激素量已接近人體生理劑量，副作用較少，患者常表現(xiàn)疲乏無力，腰膝酸痛，少氣懶言，食欲欠佳，怕冷甚至畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細等脾腎氣虛（或陽虛）癥候，證型由氣陰兩虛證轉(zhuǎn)變?yōu)槠⒛I氣（或陽）虛證，治療上就應(yīng)溫腎健脾，活血通絡(luò)，常用補陽健腎湯（作者經(jīng)驗方）加減，藥用：黃芪50g當(dāng)歸15g 鎖陽15g 淫陽藿15g 菟絲子10g女貞子10g炒蒼術(shù)15g 益母草15g 莪術(shù)15g，每日1劑。有助于調(diào)節(jié)機體免疫功能，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。我在應(yīng)用補陽藥時，多選用溫而不燥之品，如鎖陽、淫陽藿、菟絲子，以防大熱大燥之品損耗剛剛恢復(fù)的腎陰。

五、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時的注意事項

（一）腎病綜合征患者常有水腫，嚴(yán)重者可伴有胸水、腹水，首始應(yīng)用激素時成人體重應(yīng)按理想體重計算。我國成人理想體重（㎏）＝〔身高（cm）–150〕×0.6＋49；兒童體表面積（m2）＝體重（㎏）×0.035＋0.1。若體重超過30㎏，應(yīng)在1.1基礎(chǔ)上每增加5㎏，體表面積應(yīng)增加0.1 m2。

（二）腎綜患者有以下情況之一者往往對激素的療效不好：①持續(xù)血肌酐升高，或SCr＞353.6umol/L者不宜使用激素，因此時已達氮質(zhì)血癥期，腎臟有嚴(yán)重病變，間質(zhì)也有纖維化，而激素對這些病變無效；②持續(xù)性高血壓，或舒張壓≥115㎜Hg；③選擇性蛋白尿的情況差（SPI﹤0.2）；④尿FDP較高；⑤有較嚴(yán)重的鏡下血尿；⑥年齡＞45歲，因為，此時病人微小病變病（MCD）和早期系膜增生性腎炎（MesPGN）的發(fā)生率較低，而膜性腎病（MN）的發(fā)生率較高；⑦病程超過6個月.

（三）腎綜患者有以下表現(xiàn)之一者，絕對禁忌使用激素：①抗菌藥不能控制的細菌感染和真菌感染；②消化道潰瘍；③精神病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松；④充血性心衰、糖尿病、活動性肺結(jié)核、孕婦。但對一些病情較重并有使用激素的指針，也可在嚴(yán)密控制副作用的處理下使用激素。

（四）長期應(yīng)用激素的患者易發(fā)生感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松等副作用，應(yīng)密切觀察，及時處理。

六、臨證經(jīng)驗

（一）兒童原發(fā)性腎病綜合征，80%以上是由微小病變病引起的，可先試用糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)療程治療，如效果欠佳，再考慮作腎活檢。對成年人，特別是年齡較大者，應(yīng)盡早作腎活檢，根據(jù)不同的病理類型，采取不同的治療方案。

（二）中醫(yī)沒有腎綜的名稱，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可散見于“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等病證中。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機主要是本虛標(biāo)實。本虛是指肺、脾、肝、腎功能的失調(diào)，引起臟腑陰陽、氣血虛衰，其中以脾腎虧虛最為重要。腎虛不能通調(diào)水道，水液代謝失調(diào)，引發(fā)水腫；腎氣不足，封藏失職，精氣外泄，出現(xiàn)大量蛋白尿；脾虛則精微物質(zhì)，生化無源，加之腎失封藏，導(dǎo)致機體精氣更虧，故而出現(xiàn)低蛋白血癥；脾主運化，脾虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停，水腫加重；脾腎俱虛，損及肝臟，肝陰亦虛，出現(xiàn)陰虛陽亢證，如頭暈?zāi)垦＃獕荷摺?/span>

標(biāo)實是指風(fēng)邪、濕熱和血瘀。

風(fēng)邪上受，首先犯肺，故風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪常作為誘發(fā)因素而引發(fā)腎綜的發(fā)生、復(fù)發(fā)或加重。

濕熱之邪是腎綜最多見的標(biāo)實證之一。其形成原因：一是大劑量激素和細胞毒藥物地使用，損傷肝脾所致；二是脾腎虧虛，水濕內(nèi)生，郁久化熱，而成濕熱；三是飲食不節(jié)或外感濕邪，濕熱久戀，傷津耗氣，使脾腎更虛，病變遷延不愈。

血瘀既是病因，又是病理產(chǎn)物，引起血瘀的原因主要有：一是濕熱內(nèi)蘊，阻遏氣機，血運不暢而致瘀；二是脾氣虛弱，不足以推動血液運行而致瘀；三是久病入絡(luò)，氣血瘀阻；四是長期大劑量應(yīng)用激素和細胞毒藥物，導(dǎo)致肝脾俱虛，氣血虧損所致。故腎綜患者普遍存在血液高凝高黏狀態(tài)。

（三）祛邪注重濕熱、血瘀

1、腎綜在應(yīng)用大劑量激素治療階段，感染特別是上呼吸道感染，是病情復(fù)發(fā)、惡化的危險因素。咳嗽、咳痰、咽喉腫痛等上呼吸道感染癥狀，中醫(yī)辨證則為上焦?jié)駸幔荒蝾l、尿急、尿痛等尿路感染癥狀，中醫(yī)辨證為下焦?jié)駸幔阋姼腥竞蜐駸岬牟∫蛳嗤皇侵形麽t(yī)在理論上解釋有所不同，因此我主張在腎病綜合征的病程中，只要有濕熱證存在，必須清除濕熱，才能使病情緩解，所以我提出“濕熱不除，蛋白難消”的觀點。清除濕熱我常用清熱健腎湯（作者經(jīng)驗方）加減治療，藥用：白花蛇舌草30g 半枝蓮30g 清風(fēng)藤30g石韋30g 龍葵15g 蟬蛻10g 益母草30g，每日1劑。感染重者也可選用敏感抗生素治療。

2、腎綜患者普遍存在血液高黏、高凝狀態(tài)，中醫(yī)辨證也常發(fā)現(xiàn)患者有面色晦暗，腰部疼痛，舌質(zhì)暗紅或有瘀點、瘀斑等血瘀見證。所以，我常在治療的各個階段主方中加入活血化瘀藥，如當(dāng)歸、益母草、澤蘭葉、川芎、三七、水蛭等。必要時也可用川芎嗪注射液400～600mg＋5%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日1次，連續(xù)14天為1療程。川芎嗪是從中藥川芎中提取的四甲基吡嗪，具有抗血小板聚集，提高紅細胞表面電荷，恢復(fù)受損紅細胞的變形能力，擴張微血管，抑制微血栓形成，降低高血凝及全血黏度，改善微循環(huán)，增加腎血流量及腎小球濾過率等作用。所以我提出“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的觀點。

（四）不要輕易給腎病綜合征患者輸血漿制品：腎病綜合征患者由于丟失大量尿蛋白、血漿蛋白水平低下、高度水腫，輸注血漿制品雖然可以提高患者血漿膠體滲透壓，有助于水份從第三間隙（皮下組織及體腔）返回血循環(huán)，幫助利尿，但這樣作的結(jié)果是弊多利少。一是，輸入的血漿蛋白于24~48小時內(nèi)即全部從尿中排出，根本無法持續(xù)維持患者血漿蛋白水平；二是，頻繁輸注血漿制品反而給腎臟造成危害。因為輸入的血漿蛋白很快經(jīng)腎臟從尿排出，造成或加重腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過，腎小球長期處于這種狀態(tài)即可誘發(fā)“蛋白超負荷腎病”（腎小球臟層上皮細胞從腎小球基底膜上剝脫），進而促進局灶節(jié)段性腎小球硬化的發(fā)生；同時，大量蛋白質(zhì)從腎小球濾過，也會導(dǎo)致近端腎小管上皮細胞對其大量重吸收，誘發(fā)腎小管損傷；腎小球濾過的蛋白質(zhì)被腎小管重吸收后，還可通過一系列機制導(dǎo)致腎間質(zhì)炎癥及纖維化。所以，頻繁輸注血漿制品可導(dǎo)致腎小球及腎小管損傷，誘發(fā)腎間質(zhì)炎癥及纖維化，造成患者對糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑療效變差，腎功能惡化。三是，輸注血漿制品還可引起過敏反應(yīng)及輸血傳播感染（如乙型及丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷病毒感染等）。

那么，臨床上是否完全不能給腎病綜合征患者輸注血漿制品呢？也并非完全如此，對絕大多數(shù)腎病綜合征患者而言，輸注血漿代用品（如低分子右旋糖酐），既能擴容、利尿，又無輸血傳播感染的危險，而且價格低廉。如果不能應(yīng)用血漿代用品，患者尿量又少于400ml/d時，或合并重度感染的患者，均可應(yīng)用血漿制品。

（五）筆者于1991~1994年對符合原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的132例患者隨機分為兩組，對照組54例，采用標(biāo)準(zhǔn)療程的激素治療，治療組78例采用激素+中藥的中西醫(yī)結(jié)合分階段治療。結(jié)果：經(jīng)8個月治療，治療組和對照組的完全緩解加顯著緩解率分別為65.4%和37.0%，總有效率分別為88.5%和59.3%，有顯著差異（P＜0.01），提示中西醫(yī)結(jié)合分階段治療可提高臨床療效。同時觀察到對減輕激素的副作用和減少復(fù)發(fā)，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。[中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1994，14（11）：658]。

???

?