? ?慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF.簡稱慢性腎衰竭）是在各種慢性腎臟病（CKD）導(dǎo)致的腎功能進行性、不可逆損害，并伴有代謝廢物和毒素潴留、水電介質(zhì)和酸堿紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能低減等表現(xiàn)的臨床綜合征。

一、病因

各種CKD，包括各種原發(fā)、繼發(fā)或先天性的腎小球、腎小管以及腎血管性疾病，都可引起CRF。我國以慢性腎小球腎炎多見，但近年來糖尿病和高血壓所致的腎損害有逐年增加的趨勢。?????????????????

二、發(fā)病機制

1、腎功能惡化的一般機制：包括健存腎小球血流動力學(xué)的改變（高灌注、高濾過和腎小球微血管內(nèi)高血壓）、腎小球通透性改變和尿蛋白排出增加、脂代謝紊亂、腎小管間質(zhì)的高代謝、飲食中蛋白質(zhì)負(fù)荷、尿素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)以及高血壓等。

2、尿毒癥的發(fā)病機制：包括尿毒癥毒素潴留、矯枉失衡、營養(yǎng)缺乏與失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂等。

三、臨床表現(xiàn)

慢性腎衰竭患者早期常無明顯的臨床表現(xiàn), 隨著腎功能惡化，逐漸出現(xiàn)代謝紊亂和全身各臟器功能異常，其表現(xiàn)如下。

（一）水電解質(zhì)紊亂：隨GFR下降，易出現(xiàn)水鈉潴留、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及高尿酸血癥等。

（二）酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒，表現(xiàn)為陰離子間隙增高、正氯性酸中毒。早期隱匿，重者則出現(xiàn)呼吸加深、嗜睡、神志不清、以致昏迷。

（三）消化系統(tǒng)：CRF患者常有食欲不振，隨著病情加重，發(fā)展至尿毒癥時多有惡心、嘔吐。可出現(xiàn)消化道黏膜水腫、出血和潰瘍等。

（四）呼吸系統(tǒng)：酸中毒時呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。尿毒癥患者可引起尿毒癥肺炎。

（五）心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心率紊亂、充血性心力衰竭、尿毒癥性心包炎等，50%以上尿毒癥患者死于心血管合并癥。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)：包括尿毒癥腦病和周圍神經(jīng)病變。前者早期表現(xiàn)為注意力不集中、嗜睡、失眠、繼之為輕度行為異常、記憶力減退伴神經(jīng)肌肉興奮癥狀，晚期表現(xiàn)為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯亂等精神癥狀。周圍神經(jīng)病變中，感覺神經(jīng)受累早于運動神經(jīng)，下肢早于上肢，肢體遠(yuǎn)端早于近端，其中以“不寧腿綜合征”常見。

（七）血液系統(tǒng)：主要為貧血和出血傾向。貧血為正細(xì)胞、正色素、低增生性，主要由于腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）減少。其他原因有缺鉄、葉酸缺乏、甲狀旁腺激素增高和紅細(xì)胞壽命縮短等。出血傾向可見皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多和消化道出血。

（八）內(nèi)分泌系統(tǒng)：有EPO、1，25-（OH）2D3降低，性類固醇和生長激素減少，泌乳素升高和胰島素半衰期延長，繼發(fā)甲狀旁腺亢進等。

（九）代謝紊亂：尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。蛋白質(zhì)代謝呈負(fù)氮平衡以及必需氨基酸減少等。

（十）腎性骨病：CRF時因鈣和磷紊亂、維生素D代謝異常以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進而致。包括骨軟化、纖維性骨炎、骨硬化及骨質(zhì)疏松等。可分為高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病以及混合性骨病。

四、診斷與鑒別

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)（參照中華內(nèi)科雜志編委會腎臟病專業(yè)組1993年擬定標(biāo)準(zhǔn)）

（1）內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）< 80ml/min。

（2）血肌酐（Scr）>133μmol/L。

（3）有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史。

2、臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：

Ⅰ期：腎功能不全代償期(又稱腎貯備能力下降期)：GFR 80～50ml/min/1.73m2，此期臨床上除有原發(fā)疾病表現(xiàn)外，尚無腎衰竭癥狀。血肌酐正常。

Ⅱ期：腎功能不全失代償期（又稱氮質(zhì)血癥期）：GFR 50～20 ml/min/1.73m2，，血肌酐高于正常值，但低于450μmol/L。臨床上可有輕度乏力、食欲減退和輕度貧血等。

Ⅲ期：腎功能衰竭期(又稱腎衰竭期)：GFR 20～10 ml/min/1.73m2， Scr451～707μmol/L。貧血較明顯，常有夜尿、等張尿以及電解質(zhì)失調(diào)，如輕度至中度代謝性酸中毒、水鈉潴留、低鈣血癥、高磷血癥等，一般無高鉀血癥。可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

? Ⅳ期：腎功能衰竭終末期(尿毒癥期)：GFR/或Ccr<10ml/min/1.73m2，Scr>707μmol/L。出現(xiàn)尿毒癥癥候群，出現(xiàn)嚴(yán)重的各系統(tǒng)癥狀，尤以胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加突出。水、電解質(zhì)嚴(yán)重失調(diào)，常有明顯的代謝性酸中毒。

（二）目前推薦使用K/DOQI有關(guān)CKD的功能分期標(biāo)準(zhǔn)

1、美國腎臟基金會在2002年制訂的K／DOQI《慢性腎臟病臨床實踐指南》規(guī)定，已被國際腎臟病學(xué)界普遍接受，該指南規(guī)定有下面一項異常即能診斷慢性腎臟病（CKD）：

（1）腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為病理學(xué)、血、尿或影像學(xué)檢查異常，≥3個月。

（2）GFR≤60ml/min/1.73m2，≥3個月。

2、K/DOQI對CKD的分期和治療建議 如表1。

?? 表1??????????? ?K/DOQI對CKD的分期和治療建議

（三）鑒別診斷

1、急性腎功能衰竭(ARF)：(1)以往無慢性腎病或可能影響到腎臟的全身疾病的病史；有無導(dǎo)致ARF的腎前性，腎實質(zhì)性或腎后性因素。(2)ARF時常無尿量增多,貧血加重等征候。(3)腎臟大小：ARF患者X線腹部平片/或B超檢查腎臟往往正常大小或稍增大。(4)指甲肌酐測定：指甲肌酐代表2～3個月前血肌酐的水平，若指甲肌酐與血肌酐同時升高，則傾向于CRF；反之指甲肌酐正常而只有血肌酐升高，則可能為ARF。（5）腎功能急劇惡化,Scr每日升高≥44.2umol/L。

2、糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒時，患者亦有嘔吐、嗜睡、酸中毒和蛋白尿，甚至昏迷等癥狀，但根據(jù)糖尿病史，尿有酮體和葡萄糖，血糖升高，可與尿毒癥鑒別。

3、高血壓腦病：有頭痛、嘔吐、抽搐甚至昏迷，但BUN、Scr一般不升高，CO2-CP亦不降低，大多數(shù)無明顯尿改變，故易與尿毒癥相鑒別。

五、治療

目前國內(nèi)外治療CRF的非透析療法普遍采用低蛋白飲食（LPD）+必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（KAA）+ACEI／ARB 方案治療，對抑制和延緩CRF的進展及一系列代謝紊亂，有一定的作用。若在此基礎(chǔ)上配合中醫(yī)辨證論治（ZBZ）對改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量有更好的效果。我個人將之稱為中西醫(yī)結(jié)合一體化治療，其方案如下：

Ⅰ期：采用LPD（0.8g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ

Ⅱ期：采用LPD（0.8g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ

Ⅲ期：采用LPD（0.6g／Kg·d）+ ACEI／ARB+ ZBZ+對癥治療

Ⅳ期：采用透析治療+LPD（0.4g／Kg·d）+ ARB+ ZBZ+對癥治療

（一）飲食治療：在疾病的早期即開始應(yīng)用，以延緩腎功能進一步惡化。主要包括低蛋白飲食（LPD）加必需氨基酸（EAA）或α-酮酸（KAA），根據(jù)GFR/Ccr值適當(dāng)調(diào)整,以不產(chǎn)生負(fù)氮平衡為原則。由于慢性腎衰患者普遍存在氨基酸代謝紊亂，應(yīng)用此法，不僅可以糾正氨基酸的代謝紊亂，還可以改善蛋白質(zhì)的營養(yǎng)狀況。

當(dāng)GFR<50ml/min時：（1）在LPD的基礎(chǔ)上口服或靜脈滴注腎必需氨基酸:成人口服9～23g/d；靜脈滴注250ml/d,每分鐘<15滴，10天1療程。根據(jù)病情休息3天后行下1療程。（2）口服腎靈[Ketosteril開同片(復(fù)方α-酮酸片)], 每次4～6粒，每日3次，進餐時服用。以促進機體利用尿素合成非必需氨基酸，繼而與必需氨基酸合成人體蛋白質(zhì)，達到降低血尿素氮、肌酐、血磷的目的（見表2）。

表2???????? 合理的飲食＋氨基酸療法（LPD＋EAA/KAA）

（二）對癥治療

??? （1）治療原發(fā)病，控制蛋白尿：蛋白尿不僅是腎小球損傷的后果，還是病情進展的獨立危險因素。

（2）控制感染：根據(jù)GFR/Ccr值適量使用抗生素, 忌用腎毒性藥物。

（3）降低血壓，靶值BP<130/80mmHg：常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的洛汀新10mg,q.d，p.o（ACEI類藥物在Ccr<30ml/min或Scr>354umol/L時慎用），血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)的科素亞50mg,q.d，p.o，鈣離子通道拮抗劑（CCB）的代文5mg, q.d，p.o等，可單用或聯(lián)合應(yīng)用。

（4）糾正貧血，靶值HGB>90g/L：當(dāng)Hct<30vol%時,即開始使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）, 每次3000U～6000U,2～3次/w,H,同時補充鐵劑、葉酸、維生素B12等。

（5）降脂治療:高脂血癥導(dǎo)致腎功能減退,與腎病惡化形成惡性循環(huán)。降低血脂可降低周圍血管阻力，增加心排出量，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而提高GFR。

（三）對癥處理：如積極糾正心衰、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),降低血脂,控制血糖, 解除梗阻等。適當(dāng)補充維生素B、C、D、E和Zn等微量元素。

??? （1）糾正代謝性酸中毒：輕癥[Co2-CP在20～15.7mmol/L(45～35vol／d1)]可予碳酸氫鈉片，1～2g，tid，p.o；若血鈣低者，可用碳酸鈣，5～10g/d，既可減輕酸中毒，又可提高血鈣水平。重癥[Co2-CP降至13.5mmol/L(45～35vol／d1)]者,應(yīng)靜脈補堿,可選用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉。對忌用鈉鹽的患者,可采用三羥甲基氨基甲烷(THAM)。

（2）糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào):

① 有明顯脫水,又無嚴(yán)重高血壓，心臟擴大及心力衰竭者,可補充5%葡萄糖生理鹽水1000～2000毫升，靜脈滴注；有嚴(yán)重高血壓、心臟擴大及心力衰竭者, 補充5%葡萄糖液1000～2000毫升，靜脈滴注。

② 有明顯浮腫、嚴(yán)重高血壓、心力衰竭以及晚期尿少、無尿者，應(yīng)限制液體入量(每日入量可按患者前24h的尿量加500ml計算。發(fā)熱患者體溫每升高攝氏1度另加100ml)。

③多尿伴有失鉀者應(yīng)適當(dāng)補充口服鉀制劑,盡量不使用靜脈補鉀。少尿或無尿等因素引起高血鉀時，常用10%葡萄糖液300ml加普通胰島素15單位和/或5%碳酸氫鈉溶液200ml，靜脈滴注；若出現(xiàn)心律失常,采用10%葡萄糖酸鈣10～20ml,靜脈緩慢注入。

（3）糾正酸堿平衡失調(diào):低鈣血癥和高磷血癥者，口服葡萄糖酸鈣、維生素D(特別是活性高的1,25-羥化D3)；當(dāng)發(fā)生低鈣搐搦時，應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20ml。可幫助提高血鈣水平、降低血磷和改善腎性骨病。

? ??（4）糾正心力衰竭:水鈉潴留、高血壓、貧血、代謝產(chǎn)物蓄積都是導(dǎo)致心力衰竭的原因。治療以血液透析最有效。洋地黃的效果較差,如用地高辛、西地蘭,用常規(guī)量的1/2～3/4量。

??? （5）利尿療法:常用批泮利尿劑如速尿，從一般劑量開始，可達160～320mg/d),使每日尿量達到1500ml以上，7～10天后血中尿素氮有時可明顯下降。但當(dāng)GFR<10ml/min/1.73m2時，對利尿劑反應(yīng)差，利尿療法往往無效,可擴容后利尿。

（6）蛋白合成激素療法:苯丙酸諾龍或丙酸睪丸酮25～50mg，隔2～3天肌肉注射1次，可促進蛋白質(zhì)合成，減輕氮質(zhì)血癥，并有促進紅細(xì)胞生成素的作用，能改善貧血狀態(tài)。

（四）腎臟替代治療

腎臟替代治療是目前治療終末期腎功能衰竭（ESRD）的唯一有效的方法，其主要包括：腹膜透析、血液透析和腎移植等。

（1）腹膜透析：主要分為連續(xù)性和間歇性兩種。目前，最常用的腹膜透析方式為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)，適應(yīng)證：具有慢性腎衰的一般透析指征,且有以下情況者：①伴血管通路困難者；②伴心、腦血管系統(tǒng)不穩(wěn)定者；③伴出血傾向者；④糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎衰；⑤嬰幼兒及兒童、老年患者；⑥無法耐受血液透析者；⑦無血透醫(yī)療條件者。禁忌證：①腹部皮膚感染而無法置管；②腹膜廣泛粘連、纖維化；③嚴(yán)重腹脹或腸脹氣；④腹腔腫瘤；⑤近期行腹部手術(shù)且吻合口未愈合或有引流者；⑥腹腔與胸腔有交通；⑦嚴(yán)重肺功能不全；⑧妊娠晚期；⑨多囊腎并多囊肝致腹腔容積和腹膜面積嚴(yán)重減少者；⑩嚴(yán)重高分解代謝。

標(biāo)準(zhǔn)的CAPD方式每日常規(guī)換液次數(shù)為4次，日間進行三次換液，每次透析液在腹腔內(nèi)停留6h左右予以排出，然后灌入新腹透液，夜間最后一袋腹透液可留腹過夜，至次日晨排出，如此循環(huán)進行。目前常用的腹透液濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，標(biāo)準(zhǔn)容量有1.0L、1.5L、2.0L三種，主要成分以葡萄糖作為滲透劑，乳酸鹽作為緩沖堿，以及一些電解質(zhì)成分。

（2）血液透析：是ESRD治療目前最常用的方法,當(dāng)GFR/Ccr≤10ml/min左右即可開始血透治療，糖尿病腎病患者更宜早期透析。其它指標(biāo)如：①BUN≥28.6mmol/L，Scr≥707umol/L；②有高鉀血癥；③嚴(yán)重代謝性酸中毒；④有尿毒癥癥狀；⑤有水潴留，如浮腫、血壓升高、高容量性心力衰竭；⑥并發(fā)貧血、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。血液透析的相對禁忌證有：休克或低血壓；嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心病；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重出血傾向；腦血管意外；晚期腫瘤或極度衰竭、臨危患者；精神異常，不合作者。

一般常規(guī)的血液透析日程為每周2～3次，每次4小時，治療中當(dāng)注意營養(yǎng)不良問題以及其急性并發(fā)癥，如低血壓、肌肉陣攣、失衡綜合征、透析器相關(guān)反應(yīng)及技術(shù)意外等，需積極處理。

（3）腎移植：腎移植可提高CRF患者的生活質(zhì)量。一般移植腎來源于尸體腎或活體腎，且需進行嚴(yán)格的組織配型，要求ABO血型一致，另有HLA配型、細(xì)胞毒試驗等。對術(shù)后患者長期使用的抗排斥藥物一般為三聯(lián)：激素加硫唑嘌呤[或驍悉（MMF）]加環(huán)孢素（Cs-A）（或FK506）；亦可加OKT3或ATG成四聯(lián)。移植后常見的內(nèi)科并發(fā)癥有感染、高血壓、肝功損害及代謝并發(fā)癥等，其中感染是最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。移植后若發(fā)生急性腎衰仍需透析過渡，若出現(xiàn)超急排異或慢性排斥，移植腎功能喪失，則再回到透析維持生命。

（五）中醫(yī)治療

祖國醫(yī)學(xué)文獻中沒有“慢性腎衰竭”的病名,但依據(jù)其發(fā)病特點、臨床過程，可歸結(jié)于“關(guān)格”、“腎風(fēng)”、“癃閉”、“溺毒”、“虛勞”等病范疇。《傷寒論·平脈法》指出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。龔?fù)①t在《壽世保元》中指出：“溺溲不通，非細(xì)故也，期朝不通，便令人嘔，名曰關(guān)格。”李中梓在《證治匯補》中說：“既關(guān)且格,必小便不通，旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉,格因上而嘔吐，陰陽閉絕，一日既死，最為危候。”《景岳全書·癃閉》則說：“小水不通是為癃閉,此最危最急證也。水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆。” 此外，何廉臣在《重訂廣溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸澳缍救胙旧夏X之候，頭痛而暈，視力蒙朧,耳鳴耳聾，惡心嘔吐，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀，甚或神昏驚厥，不省人事，循衣摸床攝空,舌苔起腐，間有黑點。”這些描述與慢性腎衰晚期出現(xiàn)尿少尿閉、惡心嘔吐等證侯極為相似。但由于臨床表現(xiàn)階段及特點不同，辨證過程還須以病因病機為依據(jù)，參照中醫(yī)學(xué)溺毒、虛勞、關(guān)格等病證。

慢性腎衰主要是由于病變遷延日久，臟腑功能虛損，其中以肝脾腎虛損為主，病情逐漸發(fā)展而加重。多由外感風(fēng)邪濕熱，內(nèi)傷情志、飲食勞倦、酒色無度等,致脾腎虛損, 脾虛則運化無權(quán),腎虛則開闔失司,日久氣損及陽,陽損及陰,最后導(dǎo)致腎氣衰憊，分清泌濁失司, 濁毒內(nèi)停壅滯,瘀血阻滯而發(fā)諸證。肺、脾、腎三臟功能虛損，三焦決瀆無權(quán)，膀胱氣化不利，均可使水液代謝障礙，而發(fā)生水液平衡紊亂導(dǎo)致水濕停聚；水濕蘊蓄不化，日久化熱，濕與熱合，則形成濕熱之證；腎為“先天之本”，“腎主水”，“主藏精”，內(nèi)寓真陰真陽,陰虛日久則必傷陽，陽虛則清濁分泌功能減退,導(dǎo)致濕濁留滯；腎陽虛失于溫煦，則脾陽亦傷，脾陽虛失其健運,則水谷生化乏源，無以化生精微物質(zhì),臨床上出現(xiàn)貧血、倦怠、納呆。此外,中醫(yī)還有血水同源之古訓(xùn)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“瘀血不去，其水乃成”；《金匱要略》“血不利則為水”；《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。 所以,脾腎虛損，水濕不得健運而內(nèi)蘊，因虛致瘀,血水同源,則必濁毒壅留，血運受阻而瘀滯，是其主要病理特征。

總之，本病涉及五臟六腑多個臟器，病機變化復(fù)雜，整個病變過程中以正虛為綱,邪實為目, 屬虛實挾雜之候,是本虛標(biāo)實的重癥。其病機之本是腎陽衰微，脾陽虧損；腎陰耗竭，肝陽上亢；真陽不足，真陰耗竭，并可陽損及陰，累及心、肝等臟。邪實主要是濁邪壅盛，彌漫三焦,導(dǎo)致氣血瘀滯為患。水毒濕濁是貫穿始終之病邪；脾腎虛衰，濁毒潴留為病機之關(guān)鍵；精血虧損,陰損及陽、腎陽衰微是其主要的病理變化；而脾腎兩臟則是損害的主要病位，整個病變過程中則以本虛、標(biāo)實為主要表現(xiàn)。

1、辨證論治

慢性腎衰的辨證，以臟腑氣血虛弱，尤以脾腎虛衰為主，濕濁邪毒壅阻為標(biāo)。病變初期，以脾腎氣虛兼風(fēng)寒濕邪多見；病變中期，正虛漸甚，以氣陰兩虛,邪濁內(nèi)壅漸重為主；病變后期，脾腎更虧，以脾腎陽虛挾濕熱、瘀血、濁毒阻滯更為突出。

（1）脾腎陽虛型

??? ①主癥：見先有全身疲乏，氣短懶言，容易感冒，納呆腹脹，腰膝痠軟，大便溏薄，小便清長，繼則畏寒肢冷，面色晄白或晦滯，口淡不渴，舌偏淡體胖，有齒印，苔白或白膩，脈沉弱或沉弦。

②治法：補氣健脾溫腎。

③方藥：香砂六君子湯合金匱腎氣丸加減。

黨參15g?? 黃芪30g?? 炒白術(shù)10g?? 茯苓15g?? 木香10g?? 砂仁10g??? 薏苡仁30g?

山藥15g?? 續(xù)斷10g?? 桑寄生10g?? 杜仲10g?? 巴戟天10g?? 仙靈脾10g

加減：若偏陽虛，水腫明顯者，加附子10g、肉桂6g、椒目10g、車前子15g；兼脾虛濕困者，加制蒼術(shù)10g、白豆蔻10g、藿香10g；脾虛腹瀉者，加炒扁豆衣10g、補骨脂10g、干姜10g。

脾腎陽虛濁邪化熱證：癥見心煩不安，口苦納呆，惡心嘔吐，腹脹便結(jié)，小便短澀，苔多黃膩而垢濁，脈濡細(xì)或弦細(xì)帶數(shù)。治以健脾降逆，和胃清熱。方用溫脾湯合黃連溫膽湯加減：人參3g，附子9g，大黃15g,黃連9g,姜半夏9g,生姜9g，茯苓15 g，竹茹9g、枳殼9g。?

脾腎陽虛濁邪化寒證：癥見形寒怯冷，口淡無味，不思飲食，惡心嘔吐，腹脹便溏,尿少，苔白膩或白滑，舌質(zhì)淡胖，脈多沉細(xì)或沉弦。治以健脾降逆，溫中止嘔。可用溫脾湯合吳茱萸湯加減:人參3g,附子9g，肉桂6g，吳茱萸9g,姜半夏9g,生姜9g，制大黃3g，紫蘇9g,厚樸9g，代赭石15g（先煎）。或用香砂六君子湯加減：木香10g，砂仁10g ，茯苓10g ，姜半夏10g ，陳皮10g，紫蘇10g,厚樸10g，炒吳茱萸10g，生姜汁10g。

④中成藥

香砂六君子丸，每次8粒，每日2次。

金匱腎氣丸，每次8粒，每日2次。

⑵脾腎氣陰兩虛型

①主癥：面色少華，神疲乏力，動則氣短，腰膝痠軟，口干唇燥，或有手足心熱，大便干燥，尿少色黃，夜尿清長，舌淡，有齒痕，脈沉細(xì)。

②治法：益氣養(yǎng)陰補腎。

③方藥：參芪地黃湯合大補元煎加減。

太子參15g???? 黃芪30g????? 熟地10g???? 茯苓15g???? 山藥15g????

丹皮10g????? 山茱萸10g???? 枸杞子10g?? 當(dāng)歸10g???? 紅花10g????

加減：兼慢性咽炎，肺陰不足者，加玄參10g、麥冬10g、桔梗10g、生甘草6g、百合10g、南北沙參各10g；兼心悸失寐，心氣、心陰不足者，加麥冬10g、五味子10g、黃精10g、玉竹10g、遠(yuǎn)志10g；大便干結(jié)者，加鎖陽10g、蓯蓉10g，黑芝麻10g、火麻仁10g、制大黃6～10g；腰膝痠冷，夜尿頻多，腎氣不足者，加附子10g、肉桂6g、巴戟天10g。

④中成藥

六味地黃丸，每次8粒，每日2次。

貞芪扶正膠囊，每次3粒，每日3次。

（3）濕熱中阻，濁邪犯胃型

??? ①主癥： 惡心嘔吐，納呆腹脹，口苦口干，心煩失眠，或痰多，便秘，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。

②治法：清熱化濕，和胃止嘔。

③方藥：黃連溫膽湯加味。

黃連10g????? 姜半夏10g??? 陳皮10g???? 茯苓15g?????

砂仁10g????? 枳實10g????? 竹茹10g???? 生姜6g ?????

加減：大便秘結(jié)者,加生大黃6～10g；濕熱釀痰,蒙蔽心包，癥見神昏譫語者，加菖蒲10g、郁金10g以開竅醒神。

若見肝風(fēng)內(nèi)動證，癥見頭痛眩暈，或神昏狂躁，唇舌手指震顫，甚則四肢抽搐，舌干光紅，苔多黃燥或焦黑，脈弦細(xì)數(shù)。治以平肝熄風(fēng)，育陰潛陽。方用大定風(fēng)珠加減：人參3g,生地15g,生白芍15g,麥冬10g,阿膠10g(烊化)，牡蠣25g,鱉甲25g,龜板25g,五味子9g。同服至寶丹。

④中成藥

藿香正氣丸，每次8粒，每日2次。

至寶丹，每次1丸(3g),每日3次。

（4）脾陽虛弱，濁邪內(nèi)蘊型

①主癥：面色萎頓，神疲肢倦，惡心欲嘔，腹脹納呆，大便秘結(jié)，口中粘膩無味，舌淡胖，苔厚膩，脈沉細(xì)無力。

②治法：溫補脾陽，攻下濁邪。

③方藥：溫脾湯加味。

制附子10g? 厚樸10g?? 枳實10g? 干姜15g?? 黨參10g?? 甘草6g?? 生大黃6～10g??

加減：惡心嘔吐者,加姜半夏10g、姜竹茹10g；腹脹噯氣者，加大腹皮10g、木香10g。

④中成藥

金水寶膠囊或百令膠囊，每次3～5粒，每日3次。

參苓白術(shù)散，每次1袋（7.5g），每日2~3次，空腹，大棗煎湯送服。

補中益氣丸，每次8粒，每日2次。

（5）脾腎虛弱，水瘀互結(jié)型

①主癥：水腫腰以下為甚，畏寒肢冷，胸腹脹滿，腰膝疫軟，大便溏薄，小便短少，舌淡，苔膩,脈沉遲或沉細(xì)。如病情加重，即見面色晦黯，唇色發(fā)紫，腰痛，女子月經(jīng)延期或經(jīng)閉，舌紫黯有瘀斑，脈沉澀。

②治法：健脾補腎，溫陽利水，通絡(luò)散瘀。

③方藥：實脾飲合血府逐瘀湯加減。

炮附子10g?? 淡干姜10g??? 厚樸10g?? 木香10g?? 茯苓10g?? 白術(shù)10g?? 大腹皮10g????

豬苓10g?? 澤瀉10g? 丹參10g? 郁金10g? 川芎10g? 牛膝10g? 當(dāng)歸10g?? 桃仁10g

加減：癥見胸滿氣逆，腹脹，尿少者，加黑白丑各30g、防己10g、椒目10g；畏寒乏力，小便清長者，加桂枝10g、赤芍15g。

若見心陽不振證，癥見面色灰暗青紫，面浮肢腫，心悸氣促，四肢厥冷，尿少尿閉，甚則大汗淋漓，神志模糊，舌質(zhì)淡胖或紫暗，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以回陽救逆。方用四逆湯合參附龍牡湯加減:附子15g，干姜9g，甘草9g，人參9g，龍骨30g，牡蠣30g，當(dāng)歸9g。

見血熱妄行證，癥見高熱神昏，煩躁不寧，譫妄，齒衄、鼻衄、紫癜，舌紅降，苔黃膩或焦黑，脈細(xì)數(shù)。治以涼血清熱，解毒開竅。方用犀角地黃湯加減：犀角3 g(或水牛角30 g)，鮮生地30g，赤芍15 g，丹皮15g,黃連9g,銀花30g,連翹15g。同服安宮牛黃丸。

④中成藥

金匱腎氣丸，每次8粒，每日2次。

歸脾丸，每次8粒，每日2次。

安宮牛黃丸,每次1丸(3g),每日3次。

以上均可加開酮片（α-酮酸片），每次3～5粒，每日3次。

2、其他療法

（1）單方驗方

①如冬蟲夏草制劑：金水寶和百令膠囊, 常用劑量為3～5粒/次，每日三次；冬蟲夏草 3～5g，可放入煎劑中或研粉裝膠囊服或單獨隔水蒸服。長期服用以增強機體免疫力，保護腎功能。

②黃芪30～60g，可加當(dāng)歸12g。煎服，每日一劑，有利尿消腫，消除蛋白尿的作用。

③大黃：分為生大黃及制大黃，生大黃后下，通腑瀉下作用強，用量3～6g；制大黃則以活血泄?jié)釣橹鳎昧繛?～10g。具體用量可根據(jù)患者體質(zhì)、耐受情況、大便次數(shù)調(diào)整，一般以每日大便2～3次為度。其劑型可予研粉裝入膠囊，或入片劑、煎劑內(nèi)服和外用等。

（2）外治法

①中藥灌腸（結(jié)腸透析）：可分為機器彌散灌腸和人工插管灌腸，治療原則為活血清利、泄?jié)崤哦尽３Ｓ梅絼孩偕簏S30～60g (如后下則用10g左右)、川芎20g、煅牡蠣30g；②生大黃15～30g、附片15g、煅牡蠣30～60g、槐花10g；③熟附子10g，肉桂3g、生大黃15g、桃仁10g、芒硝10g。中醫(yī)辨證屬胃寒停飲者，附子，肉桂用量宜大；屬胃熱上逆者，大黃、芒硝用量宜大；血壓偏高者，加生牡蠣、石決明各30個。人工灌腸，肛管插入深度30～50cm，以80～100滴/min左右的速度滴入，灌腸完畢取平臥位，臀部抬高 10～15cm，藥液盡量保留60min以上，每日一次；機器灌腸原理與人工灌腸相同，但其通過機器將藥液自肛門輸入，蕩滌腸道，藥液與腸道接觸面積較大，更有利于從腸道排出毒素，每周三次。

②中藥洗浴：中藥洗浴是治療CRF有效的輔助方法。主方由麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、獨活、蒼術(shù)、白術(shù)、紅花各30g，布袋包好后置于汽療儀內(nèi)，每次蒸洗30～45分鐘，達到出汗目的，以不疲勞為最佳時間，每周3-7次，可進一步排泄毒素，糾正氮質(zhì)血癥。

（3）針灸：

①針灸療法：針刺以下幾組穴位以從經(jīng)絡(luò)循行調(diào)節(jié)慢性腎功能衰竭患者的整體機能。補益常選用中脘、氣海、足三里、三陰交、腎俞、三焦俞、心俞等；促進排尿常用：關(guān)元、中極、陰廉、腎俞、三焦俞等。隔藥餅（附子、肉桂、黃芪、當(dāng)歸、補骨脂、仙茅、生大黃、干地龍等研粉制成）灸，取大椎、命門、腎俞、脾俞、中脘、中極、足三里、三陰交等，以補益脾腎。

②穴位外敷：將藥物（生附片、桂枝、益母草、川芎、紅花、透骨草、白芷、丹參等各30g）用水浸濕，置于布袋中，用蒸鍋蒸20～30分鐘，然后將藥袋取出直接熱敷于雙腎俞及關(guān)元穴，外加熱水袋保溫，每日1～2次，3個月為1療程，可達和營活血，溫陽利水之功。亦可將上方研末調(diào)制后外敷于雙腎俞及關(guān)元穴位。

③中藥熏蒸：將藥物（生附片、益母草、川芎、桃仁、紅花、透骨草、川斷、丹參等各30g），上方藥物用水浸泡30min，置于特制煎藥鍋中，煎沸20min后，直接熱薰于雙腎俞等處，每次30～60min，每日1～2次，15日為1療程。

六、難點和關(guān)鍵

要對慢性腎臟病患者進行病情評價和治療，必須了解下述相互獨立又互相關(guān)聯(lián)的概念：診斷，疾病的合并癥，疾病的嚴(yán)重性，疾病的并發(fā)癥，腎功能喪失和心血管疾病的危險因素。

（一）應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定：診斷（腎臟病的類型）；合并癥情況；腎功能的嚴(yán)重性；腎功能喪失的危險因素；心血管疾病的危險因素。

（二）慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：對原發(fā)病的特異治療；評價和改善合并癥；延緩腎功能的喪失；預(yù)防和治療心血管疾病；預(yù)防和治療腎功能下降導(dǎo)致的并發(fā)癥；為腎衰竭行腎臟替代治療做準(zhǔn)備；如果已達到尿毒癥階段，應(yīng)開始透析或腎移植治療。

（三）應(yīng)根據(jù)K/DOQI慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)，為每一個患者制定個體化治療方案。

（四）病人每次就診時都要重新審視當(dāng)前用藥，應(yīng)當(dāng)參照腎功能的水平調(diào)整藥物劑量；尋找潛在的不利于腎功能和并發(fā)癥的副作用；注意藥物的相互作用；如有可能，監(jiān)測治療藥物的濃度。

（五）各期慢性腎臟病（CKD）的治療計劃中應(yīng)當(dāng)包括自我療法。

如果針對某一CKD患者的臨床方案不能確定，推薦的病人評估和治療方案不能被貫徹執(zhí)行，應(yīng)當(dāng)將這個病人轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生，接受專科醫(yī)生的指導(dǎo)和共同管理。一般來說，應(yīng)將GFR<30ml/min/1.732的患者轉(zhuǎn)診給腎臟內(nèi)科專科醫(yī)生管理。

總之，大量研究證明，在CKD的早期干預(yù)治療高血壓、貧血、高血脂、鈣磷代謝與骨病，可以延緩腎臟功能的損害，減少心血管合并癥和慢性腎臟病人總體的死亡率。

七、預(yù)后與調(diào)養(yǎng)

（一）休養(yǎng)：在腎功能不全的代償期，應(yīng)積極治療原發(fā)病，防止病情進展；在氮質(zhì)血癥期除應(yīng)積極治療原發(fā)病外，要減輕工作量,避免受凍、受濕和過勞，防止感冒；對已出現(xiàn)尿毒癥癥狀者，應(yīng)休息治療；進入透析者，酌情設(shè)定自身活動量，以提高生活質(zhì)量。謹(jǐn)記禁用損害腎臟藥物，及時去除加劇腎衰的可逆因素（如感染、發(fā)熱、出血、高血壓等），防止腎功能的進一步損害。

（二）飲食：

1、以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主: 飲食中蛋白質(zhì)的攝入量取決于腎功能損害的程度，以動物蛋白(如鮮奶、蛋清、瘦肉、鯽魚等)為主,限制植物蛋白(如豆制品,花生等)的攝取。 ??

2、忌食海味(如帶魚、蟹、蝦)、黃魚、動物內(nèi)臟以及肉湯等高磷、高嘌呤食物。尤其是少尿者應(yīng)嚴(yán)格限制含磷（<600mg/d）食物；尿量<1000m1/d者限制高鉀（蘑菇、香蕉、紅棗、橘子等）食物的攝人，但腹膜透析患者一般不需要特別限制鉀的攝入。

3、高熱量攝入：依靠食用植物油和食糖來保證熱量供給125.6～167.4kJ.kg-1.d-1 （30～40kcal/kg）。

4、飲水量：視具體情況而定,水腫、少尿、高血壓、心衰者應(yīng)限制鈉鹽攝入并嚴(yán)格控制入水量；尿量每日在1000ml以上,又無水腫者不應(yīng)限水。

5、食物中應(yīng)富含B族維生素尤其是B6、葉酸等，對于病情重、消耗多的患者可靜脈補充。

八、研究進展

　? CRF病程進展的原因，既與腎臟本身基礎(chǔ)病的發(fā)展有關(guān)，也與某些共同性的途徑有關(guān)。近年來，關(guān)于CRF發(fā)病機理的研究，取得了很大進展，提出了如健存腎單位、矯枉失衡、腎小球高濾過、腎小管高代謝、脂代謝紊亂、尿毒癥毒素等學(xué)說。另外，對細(xì)胞因子和生長因子等在CRF進展中的作用，也有了新的認(rèn)識。即CRF進行性發(fā)展有多個環(huán)節(jié)，殘余腎組織的高代謝狀態(tài)是其中之一，這種高代謝狀態(tài)促使健存腎單位細(xì)胞過度耗竭，導(dǎo)致殘余腎功能進行性惡化，進而發(fā)展至終末期腎衰，研究顯示應(yīng)用大黃制劑可明顯減少氧耗量、糖異生量，降低殘余腎的高代謝異常。因此，大黃除對全身氮質(zhì)代謝的影響外，還選擇性地抑制了腎小管細(xì)胞的高代謝狀態(tài)，還可抑制系膜細(xì)胞的增殖，從而延緩了慢性腎衰的進展。大黃，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“大黃,味苦寒,主下瘀血血閉,寒熱,破徵瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟。”具有多種藥理效應(yīng)：（1）含有番瀉甙類等多種瀉下成分，進入腸道后最終被分解為大黃酸蒽酮，起到攻下、泄毒、導(dǎo)滯的作用，促進尿毒癥毒素的排泄；（2）通過抑制腎小球系膜細(xì)胞的增生和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的分泌，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制腎小球硬化肥大的發(fā)生發(fā)展；減輕受損后細(xì)胞的代償性肥大，改善健存腎的高代謝狀態(tài)，調(diào)整機體氮質(zhì)血癥；（3）改善高凝、高粘滯狀態(tài)；（4）對脂質(zhì)代謝的良性效應(yīng)、清除氧自由基及保護腸粘膜屏障，延緩CRF的進展；（5）含有許多人體必需氨基酸；（6）有抑制成纖維細(xì)胞增殖和促進細(xì)胞凋亡的作用。

冬蟲夏草,“保肺益腎、秘精益氣”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，有延緩CRF大鼠腎功能減退，減輕蛋白尿，糾正氨基酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝紊亂，抑制殘余腎組織的腎小球硬化和腎小管間質(zhì)損傷的發(fā)展等作用，并可促進損傷細(xì)胞的修復(fù)，改善細(xì)胞免疫功能，阻抑腎小球的代償性肥大，保護殘余腎單位。

黃芪，治療CRF的機理有：（1）對免疫系統(tǒng)的影響，能明顯提高細(xì)胞免疫和體液免疫。研究表明，參芪注射液通過降低Ts細(xì)胞，而發(fā)揮促進機體免疫反應(yīng)的作用。黃芪偏于補氣，仙靈脾助陽，兩者配伍治療氣虛、陽虛患者，是通過改變巨噬細(xì)胞表面機能狀態(tài)而發(fā)揮作用。黃芪能明顯地促進中性粒細(xì)胞趨化運動，后者在抗感染和免疫功能中起重要作用。（2）對血液系統(tǒng)的影響：黃芪能促進各類血細(xì)胞的生成、發(fā)育和成熟過程，促進骨髓造血功能。（3）對腎功能的影響：黃芪與輔酶Q10配伍；可明顯改善腎功能，且對血肌酐下降作用明顯。

北京中醫(yī)藥大學(xué)魏晨等以溫脾湯對5/6腎切除大鼠殘余腎臟影響以及對Wistar系大鼠腺嘌呤性慢性腎衰作用進行了實驗研究，結(jié)果：溫脾湯能夠顯著降低5/6腎切除大鼠的血清BUN、Cr及24h尿蛋白,抑制殘余腎的代償性肥大,減輕腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化,具有保護腎功能的作用；解放軍四○一醫(yī)院等對陳以平教授的生血腎靈(黨參,丹參,當(dāng)歸,黃芪,仙靈脾,炮附子,巴戟天,雞血藤,蟲草菌絲,大黃等),通過對CRF大鼠腎小球硬化和腎小球病理改變的影響,進行了臨床和實驗研究，顯示其對延緩CRF的發(fā)展有良好的效果。中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，在大鼠加速型抗腎小球基底膜（GBM）腎炎模型上觀察了桃紅四物湯對腎內(nèi)血小板活化因子（PAF）和血栓素B2（TXB2）的影響。結(jié)果：桃紅四物湯能明顯減少尿蛋白量、降低Scr水平，減輕腎臟病變，延緩疾病進展。

綜上, 近來研究資料還表明，目前治療CRF最常用的中藥為：黃芪、大黃、冬蟲夏草、川芎、丹參、茯苓、益母草、當(dāng)歸、人參、澤瀉、生地等。研究者的著眼點,在于保護殘存的腎功能,促進體內(nèi)代謝廢物的排泄,改善機體的自中毒癥狀,但效果不定。西藥大多有不同程度的肝、腎損害等副作用；中藥絕大多數(shù)處于療效觀察及經(jīng)驗積累階段,存在一定的局限性。中西醫(yī)結(jié)合將體現(xiàn)出源于中醫(yī)，而高于中醫(yī)；源于西醫(yī)，而高于西醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和兼容中西醫(yī)兩法為一體的經(jīng)驗，值得進一步探討和臨床實踐應(yīng)用。

?