辨證論治是中醫(yī)診療疾病的基本原則和方法，是中醫(yī)學(xué)的核心和精髓。傳統(tǒng)的辨證方法很多，有六經(jīng)辨證、臟腑辨證、八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等八種，顯得過于龐雜，給學(xué)習(xí)中醫(yī)造成了不少困惑，亦阻礙了中醫(yī)學(xué)的傳承與交流。為此，筆者通過對(duì)傳統(tǒng)辨證方法的剖析研究和多年來的臨床運(yùn)用，創(chuàng)立了“病位病性辨證”法⑴⑵，這一新方法不僅涵蓋了傳統(tǒng)辨證方法的精髓，而且起到了刪繁就簡，提綱挈領(lǐng)的效果。對(duì)提高中醫(yī)辨證水平具有重大意義，現(xiàn)簡述如下，與同道們商榷。

一、對(duì)中醫(yī)八種傳統(tǒng)辨證方法的剖析研究

1、六經(jīng)辨證：是東漢張仲景在《素問·熱論》六經(jīng)分證的基礎(chǔ)上，根據(jù)外感病的發(fā)生、發(fā)展、癥候特點(diǎn)和傳變規(guī)律而創(chuàng)立出來的，它以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)，結(jié)合人體抗病力的強(qiáng)弱，病因的屬性，病勢(shì)的進(jìn)退、緩急等因素，借以判斷外感疾病的病變病位和病變性質(zhì)，以此來決定立法處方用藥。六經(jīng)，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。從病變部位來看，太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，三陰統(tǒng)屬于里。從病變性質(zhì)來看，凡正盛邪實(shí)，為熱證、實(shí)證者，多屬三陽病證；凡正氣不足，抗病力衰減，表現(xiàn)為虛寒者，則多屬三陰病證。由此可見，六經(jīng)辨證與八綱辨證、臟腑辨證相結(jié)合，辨證才能全面。

2、臟腑辨證：肇始于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于唐宋金元時(shí)期，它是以中醫(yī)學(xué)的臟象學(xué)說為基礎(chǔ)，根據(jù)臟腑的生理功能與病理變化來判斷疾病所在的病變部位的一種辨證方法，是中醫(yī)辨證體系中的重要內(nèi)容。主要適用于內(nèi)、外、婦、兒科疾病，但使用時(shí)必須要與八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證相結(jié)合，方能辨明疾病的病位和病性。

3、八綱辨證：陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí)，稱為“八綱”。它源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒論》，成熟于明代張景岳和清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》。本法主要是對(duì)疾病的病變部位和病變性質(zhì)的概括。如陰、陽、表、里屬病位辨證，寒、熱、虛、實(shí)為病性辨證。顯得過于簡單，臨證運(yùn)用時(shí)還必須要與臟腑辨證、氣血津液辨證、病因辨證等結(jié)合起來，方能使辨證更加具體而明確。例如熱證，則應(yīng)辨明熱在氣分還是血分，在何臟腑、經(jīng)絡(luò)，何種病邪所致等等。

4、經(jīng)絡(luò)辨證：經(jīng)絡(luò)辨證是根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》及《針灸大成》逐漸形成的一種辨證方法。它是根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行的部位、生理功能及其絡(luò)屬關(guān)系，用以分析和辨別病癥屬于何經(jīng)及何臟腑的一種方法。如肝的經(jīng)脈繞陰器，經(jīng)少腹，上行胸脅，故上述部位出現(xiàn)的脹滿、疼痛等癥狀，可考慮定位于足厥陰肝經(jīng)。這一辨證方法對(duì)針灸臨床具有重要的實(shí)用價(jià)值，但內(nèi)傷雜病亦可應(yīng)用。

5、氣血津液辨證：淵源于《內(nèi)經(jīng)》，完善于明代。它是運(yùn)用臟腑學(xué)說中有關(guān)氣血津液的理論，用以綜合分析臨床所見的病證，辨明病位在氣分抑血分還是氣血同病，病性屬痰飲還是水濕。運(yùn)用時(shí)必須要與臟腑辨證、八綱辨證、病因辨證相結(jié)合，方能使辨證結(jié)論準(zhǔn)確而具體。

6、病因辨證：亦稱六淫辨證，源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揚(yáng)于《金匱》，完善于南宋·陳

言（無擇）。主要有“六淫”即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。“七情”即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。“飲食”“勞倦”“外傷”等。采取“審證求因”的方法，找出致病的原因和病變性質(zhì)的一種方法。

7、衛(wèi)氣營血辨證：清代葉天士所倡導(dǎo)，適用于外感溫?zé)岵　?/span>

他根據(jù)溫?zé)岵“l(fā)展過程中病變由表入里，由淺入深、由輕而重的傳變規(guī)律，將其分為衛(wèi)分、氣分、營分、血分四個(gè)不同階段。就病變部位來說，衛(wèi)分證主表，病在肺與皮毛；氣分證主里，病在胸膈、肺、胃、腸、膽等臟腑；營分證是邪熱入于心營，病在心和心包；血分證則熱已深入肝腎，耗血?jiǎng)友?br /> ??? 8、三焦辨證：亦是外感溫?zé)岵〉谋孀C方法之一。是清代吳塘在衛(wèi)氣營血辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合三焦部位劃分創(chuàng)立的。他將外感熱病的各種證分別納入上焦病證、中焦病證、下焦病證，并與所屬臟腑相結(jié)合，闡明了三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^程中的病理變化、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)及其傳變規(guī)律。

近代醫(yī)家也相繼提出了辨病位、病性的概念及其具體內(nèi)容，如《秦伯未醫(yī)文集》列風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血“十四綱要辨證”⑶方藥中在《辨證論治研究七講》中，“第一步為臟腑經(jīng)絡(luò)定位診斷，第二步為陰、陽、氣、血、虛、實(shí)、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒等定性診斷”⑷；歐陽琦的《中醫(yī)病證癥三聯(lián)診療》將辨證內(nèi)容分為3型21項(xiàng)，第一型為五氣為病共5項(xiàng)；第二型為臟腑主病計(jì)10項(xiàng)；第三型為邪留發(fā)病有6項(xiàng)；辨病性24項(xiàng)；辨病勢(shì)7項(xiàng)⑸。黃柄山認(rèn)為虛證、實(shí)證是辨證的核心，具體內(nèi)容包括氣虛、氣滯、氣逆、血虛、血瘀、血熱、出血、陰虛、痰飲、濕邪、陰盛、陽虛、陽盛、陽亢共十四項(xiàng)⑹；張震的“證候探微”，將辨證內(nèi)容分為核心證候、病位證候、基礎(chǔ)證候三類⑺；柯雪帆主編的《中醫(yī)辨證學(xué)》分為病邪辨證、病性辨證、氣血陰陽辨證、病位辨證⑻；朱文鋒創(chuàng)立的“證素辨證學(xué)”，他認(rèn)為：證素是證的要素，是辨證論治的核心。證素由病位、病性組成。并研制出《證素辨證診療軟件》⑼。

綜上所述，可見：

1、傳統(tǒng)的八種辨證方法都是在不同的歷史時(shí)期所形成、發(fā)展、完善起來的，從六經(jīng)辨證的創(chuàng)立到三焦辨證的提出，時(shí)間跨度已有二千多年。從三焦辨證的提出至今亦有170多年。足見，辨證論治經(jīng)歷了漫長的歷史階段。

2、傳統(tǒng)的八種辨證方法都是歷代醫(yī)家各自的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，有各自不同的適用范圍和特點(diǎn)，但又顯得不全面，臨床運(yùn)用時(shí)必需互相補(bǔ)充，非常繁雜，給學(xué)習(xí)中醫(yī)造成了不少困惑，嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)學(xué)的傳承與交流。

3、近代許多醫(yī)家亦深感傳統(tǒng)的辨證方法過于繁雜，不利于中醫(yī)學(xué)的傳承與發(fā)展，因此相繼提出了一些新的見解，其中方藥中、柯雪帆和朱文鋒等均提出辨病位、辨病性的概念及其具體內(nèi)容，雖然在具體內(nèi)容上各不相同，但在確定疾病的病位和病性這一核心問題上認(rèn)識(shí)是一致的。

二、 病位病性辨證法的思路與方法

（一）傳承與創(chuàng)新并舉

病位病性辨證是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用比較、歸納，類比、演繹等方法對(duì)四診所收集的臨床資料進(jìn)行綜合分析，以辨別疾病當(dāng)前的病變部位（病位）和病變性質(zhì)（病性）的一種方法。這種方法是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)八種辨證方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，既涵蓋了傳統(tǒng)辨證方法的核心內(nèi)容，又達(dá)到了刪繁就簡，提綱挈領(lǐng)的效果，對(duì)提高辨證的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和可操作性有重大意義。如患者表現(xiàn)為黎明前腹痛、腹瀉，完谷不化，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面色晄白，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟象學(xué)說，脾的生理功能是主運(yùn)化、主統(tǒng)血；腎的生理功能是溫煦、固攝、推動(dòng)與化生作用，能促進(jìn)人體的新陳代謝和氣血津液的化生。根據(jù)這一理論就可以確定本病：由于腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，導(dǎo)致脾不運(yùn)化，故黎明前腹痛、腹瀉，完谷不化；陽虛失于溫煦，故見畏寒肢冷，腰膝酸軟；面色晄白，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力，皆為脾腎陽虛之候。說明本證的病位在脾、腎二臟，病性屬陽虛，辨證結(jié)論為脾腎陽虛證。這種分析、歸納的辨證方法，既建立在中醫(yī)學(xué)臟腑功能和八綱辨證的基礎(chǔ)之上，又顯得提綱挈領(lǐng)，簡明扼要。又如患者由于長期思慮過度，出現(xiàn)不思飲食、脘腹脹滿，頭暈?zāi)垦＃雇葱篂a等癥，日久之后，逐漸出現(xiàn)消瘦，倦怠，四肢無力，面黃肌瘦等癥，這是由于“脾在志為思”，思慮過度影響到脾的運(yùn)化功能，進(jìn)而導(dǎo)致氣血生化不足。所以其病位在脾氣，病性屬虛，辨證結(jié)論為脾氣虛證。治療就應(yīng)益氣健脾，脾運(yùn)健旺，氣血自生。足見病位病性辨證法充分體現(xiàn)了傳承與創(chuàng)新并舉的理念。

（二）辨證的思路與方法

病位病性辨證的思維過程，是對(duì)患者當(dāng)前所表現(xiàn)的主要癥狀和體征，在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過比較、歸納、類比、演繹等方法進(jìn)行綜合分析，對(duì)疾病當(dāng)前的病理反應(yīng)狀態(tài)——病位、病性作出客觀的判斷，提出完整的證名，為治療提供可靠的依據(jù)。譬如患者主訴為腹瀉、腹痛，按中醫(yī)學(xué)理論講，泄瀉有虛實(shí)之分，外感、食滯泄瀉多屬實(shí)證；脾腎虧虛泄瀉多屬虛證。肝氣乘脾導(dǎo)致的泄瀉，屬本虛標(biāo)實(shí)證。這就要求醫(yī)生圍繞主訴進(jìn)行全面、細(xì)致地了解和分析病情。如患者因感受風(fēng)寒，突發(fā)腹痛、腹瀉，瀉下清稀，脘悶納少，并伴有惡寒、發(fā)熱、舌苔白厚，脈濡緩者，說明病位在表，在里（胃腸），病性屬風(fēng)、寒、濕，辨證則是外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯證，治療應(yīng)采用藿香正氣散加減；若因飲食不潔，引起的腹痛、腹瀉，伴有脘腹脹滿、噯腐酸臭，舌苔厚膩者，說明病位在胃腸，病性屬食滯，辨證則為食滯胃腸證，治療應(yīng)采用保和丸加減；若泄瀉日久，遷延不愈，伴有疲乏無力、不思飲食、面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)弱者，說明病位在脾、胃，病性屬虛，辨證則應(yīng)考慮為脾胃虛弱證，治療應(yīng)采用參苓白術(shù)散加減。若泄瀉多發(fā)于黎明前，腸鳴即瀉，瀉后則安，伴有形寒肢冷，腰膝酸軟者，說明病位在腎陽，病性屬虛，辨證則為腎陽虛衰證，治療則應(yīng)采用四神丸加減。若腹痛腹瀉與精神、情緒有關(guān)，伴有腹中雷鳴，攻竄作痛者，說明肝強(qiáng)脾弱（按五行學(xué)說來講，就是木克土），病位在肝、脾，病性屬虛實(shí)夾雜，辨證則應(yīng)為肝氣乘脾證，治療則需用痛瀉要方加減。

（三）審證求因，司外揣內(nèi)

“證”是中醫(yī)學(xué)特有的概念，是哲學(xué)、醫(yī)理與臨床實(shí)踐的結(jié)合，中醫(yī)辨證的思維方法是“審證求因”，“司外揣內(nèi)”，即以疾病臨床表現(xiàn)為依據(jù)，進(jìn)行綜合分析和歸納，探求病因，明辨病位與病性，為確定相應(yīng)的立法、處方、用藥提供依據(jù)。譬如，痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣侵入經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬、腫大、變形等癥狀。在疾病過程中，若風(fēng)邪勝者稱行痹，表現(xiàn)以全身關(guān)節(jié)游走性疼痛為主，病位偏上（風(fēng)性輕揚(yáng)）；寒邪勝者稱痛痹，表現(xiàn)為疼痛劇烈，部位固定，遇寒則痛甚；濕邪勝者稱著痹，表現(xiàn)為骨節(jié)疼痛，肌膚麻木不仁，病位偏下（濕性重濁）；熱邪勝者稱為熱痹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛。足見痹證的病位雖均在關(guān)節(jié)之氣、血，但因病性的風(fēng)、寒、濕、熱側(cè)重不同，臨床上可有不同的類型。所以說，病位與病性是組成證的兩大要素，是辨證的核心和要點(diǎn)。

三、? 病位病性辨證法的創(chuàng)立

筆者通過對(duì)傳統(tǒng)八種辨證方法的剖析、研究和反復(fù)臨床驗(yàn)證，提出的“病位病性辨證”法，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)，又涵蓋了中醫(yī)傳統(tǒng)八種辨證法的核心內(nèi)容，達(dá)到了全面、準(zhǔn)確、精煉、規(guī)范的目的和要求，是中醫(yī)診斷學(xué)上的一大創(chuàng)新與發(fā)展。

筆者認(rèn)為，病位、病性的內(nèi)容不宜過于繁雜，既要貫穿中醫(yī)學(xué)理論體系，又能涵蓋臨床常見病癥為原則。中醫(yī)臟象學(xué)說中明確提出五臟與人體形、竅、志、液等有密切的聯(lián)系，如肺在體合皮，其華在毛，開竅于鼻，在志為憂（悲），在液為涕。所以，凡屬肺系功能失常所表現(xiàn)的癥（如咳嗽、氣喘、咯痰、失音等），皮毛、口鼻病變（如出汗多、易感冒、皮毛枯槁、鼻塞流涕、噴嚏頻頻、嗅覺失靈等），以及情緒低落、悲傷憂愁等病理變化，都應(yīng)歸入于肺；又如脾在體合肌肉、主四肢，開竅于口，其華在唇，在志為思，在液為涎。所以凡脾的功能失常所表現(xiàn)的癥候（如腹脹、便溏、食欲不振、倦怠等），肌肉、四肢、口唇（如肌肉消瘦、四肢不舉、口淡乏味、口唇淡白等）以及思慮過度、失眠健忘等病理變化，都應(yīng)歸入于脾。其它三臟也都如此，不再贅述。再如病性辨證中所列的暑，其性質(zhì)與熱相同，故應(yīng)將暑與熱相合并，因?yàn)槭钚盀榛馃嶂畾馑辉偃缣岛惋嫞蜐瘢鼈兌际撬捍x障礙所形成的病理產(chǎn)物，其關(guān)系是：濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰，其區(qū)別僅在于稠濁者為痰，清稀者為飲。所以，痰和飲，水和濕，都應(yīng)合二為一，不宜單列，以免重復(fù)。至于臨床上少見的一些證候，如氣陷（指氣虛升舉無力的重證）、氣脫（指元?dú)馓澨撝翗O的危重證），亡陽（指陽氣極度衰微的危重證）、亡陰（指陰津嚴(yán)重耗損的危重證）等，雖都屬氣虛、陰虛、陽虛至極的重危證，但其性質(zhì)相同，只是病情程度輕重不等，筆者認(rèn)為，對(duì)陰虛、陽虛、氣虛、血虛、氣滯證可以采取分度的方法來表示，不宜再單例為病性辨證內(nèi)容。總之，證的內(nèi)容越少，醫(yī)生越容易掌握，可操作性越強(qiáng)；證的組合越多，越能反映病情的多樣性和辨證的靈活性。

證是疾病在特定階段內(nèi)，機(jī)體的病理反應(yīng)狀態(tài)，任何復(fù)雜的證，都離不開病位、病性兩大要素。如表、里、氣、血、五臟（肝、心、脾、肺、腎）、五腑（膽、小腸、胃、大腸、膀胱）、腦、女子胞以及十四經(jīng)脈等都是屬于病位辨證的內(nèi)容；寒、熱（火、暑）、虛（不足、衰弱）、實(shí)（亢盛）、風(fēng)、痰（飲）、濕（水）、燥、滯、瘀、毒等，都是屬于病性辨證的范疇。所以，臨證時(shí)只要抓準(zhǔn)病位、病性兩大要素，辨證就會(huì)迎刃而解。

?

?

?