IgA腎病(IgA nephropathy)是一病理診斷，指腎活檢免疫熒光檢查腎小球系膜區(qū)有大量顆粒狀 IgA沉積為特征的原發(fā)性腎小球疾病，是腎小球源性血尿最常見的病因。臨床以反復發(fā)作的肉眼血尿、持續(xù)性鏡下血尿，伴有或不伴有輕度蛋白尿為主要表現(xiàn)。本病自1968年法國學者 Berger首次報告以來，世界各地相繼均有報道。據(jù)統(tǒng)計在我國本病約占原發(fā)性腎小球腎炎的26％～36.9％，日本為36％，新加坡則高達56％，歐美國家發(fā)病率較低，約占4％～5％。值得注意的是，在原發(fā)性腎小球腎炎引起慢性腎衰竭中，IgA腎病約占 l0％～20％。目前由于對IgA腎病發(fā)病原因尚不十分清楚，現(xiàn)代醫(yī)學只能根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)給予相應的治療。近年來國內(nèi)學者采用中醫(yī)中藥治療本病，取得了一定的效果。現(xiàn)談一點個人體會，以供參考。

一、發(fā)病機制：IgA腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病或出現(xiàn)肉眼血尿，故推測粘膜免疫與發(fā)病機制相關，這一觀點雖得到了部分研究的支持，但也有不同的研究結果，所以對本病的發(fā)病原因尚不完全清楚。目前認為 IgA腎病是由多種原因引起的具有相同免疫病理學特征的綜合征。臨床表現(xiàn)多樣，疾病進展速度也差異很大，一般認為兒童患者，有反復肉眼血尿患者，多數(shù)腎功能損害較輕，預后較好。發(fā)病年齡越大(40歲以后發(fā)病)，常有氮質(zhì)血癥 、高血壓或大量蛋白尿(>2 g／24 h)。病理改變有彌漫性增殖性病變伴有局灶性腎小球硬化、腎小管萎縮或間質(zhì)纖維化，新月體數(shù)目超過30％者，預后不良。

二、病理改變：主要病變特點是彌漫性腎小球系膜細胞和基質(zhì)增生，故IgA腎病的病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎，病變程度可輕重不一。可呈現(xiàn)輕微病變性腎小球腎炎、局灶增生性腎小球腎炎、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、新月體腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化和增生硬化性腎小球腎炎等多種類型。

免疫病理以IgA為主呈顆粒樣或團塊樣在系膜區(qū)或伴毛細血管壁分布，常伴C₃沉積，部分（40%）可有備介素沉積，一般無Ciq、C₄沉積。也可有IgG、IgM相似于IgA的分布，但強度較弱，單獨IgA沉積者約占15%。

電鏡下可見電子致密物主要沉積于系膜區(qū)，有時呈巨大團塊樣，具有重要輔助診斷價值。

1982年 WHO正式將IgA腎病的腎臟病理改變分為五級：I級：輕微損害；II級：微小病變伴有少量節(jié)段性系膜增殖；III 級：局灶節(jié)段性腎小球腎炎，少于 50％的腎小球呈現(xiàn)顯著變化；Ⅳ級：彌漫性系膜損害伴有增殖和硬化；V級：彌漫性硬化性腎小球腎炎，累及 80％以上的腎小球。實驗室檢查：有50％的病例，血 IgA水平增高，而血補體成分濃度多正常，有10％～15％的患者血中IgA循環(huán)免疫復合物升高，掌側前臂皮膚活檢常可見毛細血管的 IgA和纖維素沉積，尿紅細胞形態(tài)分析以畸形紅細胞為主(≥80％)。

三、IgA腎病的臨床表現(xiàn)

IgA腎病是原發(fā)性腎小球病中呈現(xiàn)單純性血尿最常見的病理類型，約占60%~70%。好發(fā)于青少年，男性多見。起病前多有上呼吸道感染（咽炎、扁桃體炎），其次為消化道、肺部和泌尿道感染。典型患者常在上呼吸道感染后（24~72小時，偶可更短）出現(xiàn)突發(fā)性肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肉眼血尿發(fā)作后，可轉為鏡下血尿。肉眼血尿有反復發(fā)作的特點。肉眼血尿發(fā)作時可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，有時有明顯的尿痛。另一類患者起病隱匿，主要表現(xiàn)為無癥狀性尿異常，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，呈持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿，可伴或不伴有輕度蛋白尿。

四、IgA腎病的臨床分類

1、? 反復發(fā)作肉眼血尿型? 此型常在上呼吸道感染或腸道感染期間出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù) 2～3 d后變?yōu)殓R下血尿，如此反復發(fā)作。有肉眼血尿時常可伴有不同程度的蛋白尿，肉眼血尿消失后尿蛋白也隨之減少或消失。患者一般無水腫及高血壓，但常伴有腰痛，可為單側性或雙側性，體檢腎區(qū)無明顯的叩擊痛，此類型多見于兒童，約占本病的20％左右。

2、 無癥狀性鏡下血尿型? 鏡下血尿常持續(xù)存在，尿中紅細胞以畸形紅細胞為主(≥80％)，可伴有輕度蛋白尿(<1g／24 h)，臨床無癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)而確診。此類型最多見，約占50％左右。

3、 腎炎綜合征型? 除持續(xù)性鏡下血尿外常有輕度蛋白尿、水腫、高血壓或緩慢進行性腎功能損害，此類型約占10％～l5％，預后較差。

4、 腎病綜合征型? 表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥和鏡下血尿，約占IgA腎病的7％～16％。若伴有高血壓、腎功能損害，則預后不良。

5、 其他類型? 如急進性腎炎綜合征，急性腎衰竭，臨床上較少見，愈后不良。

五、 IgA腎病的治療原則 ?根據(jù)臨床分類及病理改變確定治療原則。

1、 反復發(fā)作肉眼血尿型 有上呼吸道感染或腸道感染時應及時采用強有力的抗生素和中藥治療，肉眼血尿消失后繼續(xù)應用中藥治療，并可施行扁桃體摘除。

2、 無癥狀性鏡下血尿型? 病理檢查為正常或輕微改變的(Ⅰ、Ⅱ級)IgA腎病，可單純采用中藥治療，必要時配合火把花根片治療。

3、 腎炎綜合征型? 治療重點應放在控制血壓，保持腎功能，延緩腎功能的惡化，可采用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及中藥治療。

4、 腎病綜合征型? 可采用分級治療：l級采用糖皮質(zhì)激素加中藥治療 (二聯(lián)療法)。Ⅱ級采用糖皮質(zhì)激素、雷公藤多甙片及中藥治療(三聯(lián)療法)。Ⅲ級是在 Ⅱ級的基礎上加用環(huán)磷酰胺(四聯(lián)療法)。采取分級治療的目的是盡可能的少用或不用對人體毒副反應較大的藥物。

5、 臨床少見的急進性腎炎綜合征或急性腎衰竭患者? 可選用甲基強的松龍沖擊療法或聯(lián)合環(huán)磷酰胺、抗凝劑及抗血小板聚集藥物治療，必要時配合透析治療。

六、 IgA腎病的中醫(yī)療法

根據(jù) IgA腎病臨床表現(xiàn)以血尿為主和感受風熱、濕熱之邪常可出現(xiàn)肉眼血尿的特點，可參考中醫(yī)“血證”中治療“溺血”、“溲血”的經(jīng)驗，進行辨證論治。 中醫(yī)學認為尿血的病位在腎，其主要的病機是熱傷脈絡及脾腎不固，正如《景岳全書·血證》中所說：“血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存”。在火熱之中，又有實火與虛火之分。外感風熱，濕熱內(nèi)蘊，肝郁化火，下焦?jié)駸岬冉詫賹嵒穑欢幪摶鹜饎t屬虛火。氣虛之中又有脾腎氣虛及氣陰兩虛之別。因此，治療血尿應分清標本虛實，按照“急則治其標，緩則治其本”的原則，進行治療。基于此種理論，筆者將 IgA腎病血尿分為濕熱傷絡，陰虛內(nèi)熱，氣陰兩虛及脾腎氣虛四型論治。

1、? 濕熱傷絡型? 此型為實證。見于外感風熱，濕熱內(nèi)蘊。肝郁化火，以及膀胱濕熱引起的急性發(fā)作，臨床以肉眼血尿為主。治療的重點應是清熱解毒，清除感染，減少抗原的產(chǎn)生。

⑴ 上焦?jié)駸? 癥見發(fā)熱，咽喉紅腫疼痛，或扁桃體紅腫或化膿，或咳嗽，痰粘不利，或皮膚癤腫，腰酸痛，尿赤，尿血，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治宜疏風清熱，涼血止血，藥用：金銀花 15 g，白花蛇舌草30 g，荊芥 10 g，元參 10 g，牛蒡子 l0 g，山豆根10 g，白茅根 30 g，茜草根 15 g，地錦草 30 g，紫珠草 30 g，桔梗 10 g，生甘草 6 g。水煎 2次兌勻，分3次溫服(以下同)。活血止血膠囊(三七等，打為極細粉末，裝入0.3 g膠囊)每次6粒、1日3次，口服。

⑵ 中焦?jié)駸? 濕熱蘊結腸道或肝膽，癥見腹痛腹瀉，大便不暢或便溏，或口苦脅痛，尿赤尿血，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清化濕熱，涼血止血。藥用：柴胡 15 g，葛根 15 g，黃連 10 g，廣木香10 g，藿香 10 g，地榆 l5 g，小薊 30 g，茜草根 15 g，地錦草 30 g，薏米仁 30 g。活血止血膠囊 ，每次6粒，1日3次。口服。

⑶ 下焦?jié)駸? 以尿路感染為多見。癥見小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，腰痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，涼血止血。藥用：小薊 30 g，石韋 30 g，土茯苓 20 g，扁蓄20 g，瞿麥 20 g，生蒲黃10 g，茜草根 l5 g，當歸 l0 g，藕節(jié) l5 g，山梔 l0 g，甘草 6 g。活血止血膠囊，每次6粒，1日3次，口服。

2、 陰虛內(nèi)熱型? 癥見腰酸腰痛，手足心熱，口干咽燥，尿液持續(xù)有鏡下血尿，舌紅少苔，脈細數(shù)。治宜滋陰清熱，涼血止血，藥用：生地 20 g，女貞子 15 g，旱蓮草 15 g，丹皮 10 g，白茅根 30 g，石韋30 g，地錦草 30 g，茜草根 30 g，當歸 15 g，蒼術10 g。活血止血膠囊，每次 6粒，1日3次，口服。此型屬虛中夾實證，治療應扶正祛邪，扶正以調(diào)整臟腑陰陽，祛邪以清除循環(huán)免疫復合物，方中當歸、蒼術獨具此功。以下兩證亦如此。

3、 氣陰兩虛證? 指脾氣虛和腎陰虛并見。癥見疲乏無力，腰膝酸軟，手足心熱，口干思飲，鏡下血尿持續(xù)不消，舌淡紅苔薄白，脈細數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，涼血止血。藥用：生黃芪 30g，太子參 15 g，當歸15 g，生地 15 g，女貞子 15 g，旱蓮草15 g，白茅根30 g，地錦草30g，茜草根 I5 g，藕節(jié)15 g，蒼術 10 g，活血止血膠囊，每次6粒，1日3次，口服。

4、 脾腎氣虛型? 鏡下血尿日久不消，癥見體倦乏力，納差腹脹，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，面色少華，舌淡紅，苔白厚，脈沉細。治宜健脾固腎，活血止血。藥用：生黃芪 30 g，黨參 15 g，當歸 15 g，女貞子 15 g 旱蓮草 l5 g，枸杞子 10 g，蒼術 15 g，蒲黃炭 10 g，茜草根 15 g，小薊 30 g，山藥 25 g，益智仁 10 g。止血膠囊，每次 6粒，1日3次，沖服。治療血尿，或涼血止血，或活血止血，或二者兼用，決不能見血止血，偏用炭性收斂。對久病血尿，更應加強活血化瘀之品，如桃仁、紅花、川芎、三七之類，方能收效，IgA腎病血尿尤為如此。

?