系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫性疾病，它可累及全身多臟器，其中以腎臟受累最為常見(jiàn)。當(dāng)其損害腎臟時(shí)稱為狼瘡性腎炎（LN）。其發(fā)病率在我國(guó)平均為萬(wàn)分之一，近年來(lái)有上升趨勢(shì)。狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)及腎臟病理改變呈多樣性和多變性的特點(diǎn)。輕者可沒(méi)有明顯癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，重者呈爆發(fā)性表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，少數(shù)病人可無(wú)腎外表現(xiàn)。

• 臨床表現(xiàn)

LN的臨床表現(xiàn)具有多樣性和多變性的特點(diǎn)。Ⅰ型常無(wú)明顯腎損傷表現(xiàn)；Ⅱ型多表現(xiàn)為鏡下血尿或輕、中度蛋白尿；Ⅲ型除鏡下血尿，可有腎病綜合征、腎功能減退、高血壓表現(xiàn)；Ⅳ型血尿明顯，腎病綜合征、腎功能減退、高血壓常見(jiàn)；Ⅴ型以蛋白尿腎病綜合征為主，腎功能減退少見(jiàn)。

二、腎臟病理

狼瘡性腎炎的病理改變可出現(xiàn)腎小球、腎小管—間質(zhì)、腎小血管的病變，以腎小球病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)和具有特征性。病理可呈活動(dòng)性病變或慢性病變表現(xiàn)，作為判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療的依據(jù)。一般病理表現(xiàn)分為6型：Ⅰ型：輕微系膜性LN；Ⅱ型：系膜增生性LN；Ⅲ型：局灶性LN；Ⅳ型：彌漫性LN；Ⅴ型：膜性LN；Ⅵ型：硬化性LN。各型之間可自發(fā)性或治療后發(fā)生轉(zhuǎn)型。

• 床表現(xiàn)

LN病情遷延易復(fù)發(fā)，Ⅰ型常無(wú)明顯腎損傷表現(xiàn)；Ⅱ型的表現(xiàn)為鏡下血尿或輕、中度蛋白尿；Ⅲ型除鏡下血尿，可有腎病綜合征、腎功能減退、高血壓表現(xiàn)；Ⅳ型血尿明顯，腎病綜合征、腎功能減退、高血壓常見(jiàn)；Ⅴ型以蛋白尿及腎病綜合征為主，腎功能減退少見(jiàn)。

四、診斷要點(diǎn)：

㈠系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前多參照美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)（ACR）1982年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下4項(xiàng)或4項(xiàng)以上即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，其診斷的敏感性及特異性均為96%左右。其標(biāo)準(zhǔn)是：

1、蝶形皮疹：顴部隆起的或不高出皮膚的固定性紅斑；

2、盤(pán)狀紅斑：紅色隆起斑片，表面附有角化性鱗屑及角質(zhì)栓，陳舊損害可見(jiàn)萎縮性瘢痕；

3、光過(guò)敏：有光過(guò)敏史或檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)光異常反應(yīng)所引起的皮損；

4、口腔潰瘍：口腔或鼻咽部潰瘍，常無(wú)痛，由醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)；

5、關(guān)節(jié)炎：累及兩個(gè)或更多的周?chē)P(guān)節(jié)，非糜爛性關(guān)節(jié)炎，特征為關(guān)節(jié)觸痛、腫脹或積液；

6、漿膜炎：⑴胸膜炎：有胸痛史，體檢可聽(tīng)及胸膜摩擦音，發(fā)現(xiàn)胸腔積液；⑵心包炎：聽(tīng)及心包摩擦音或心電圖，超聲心動(dòng)圖證實(shí)有心包積液。

7、腎損害：⑴持續(xù)性蛋白尿或蛋白尿“+++”以上；⑵細(xì)胞管型：為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒、或混合性管型；

8、神經(jīng)系統(tǒng)病變：⑴癲癇：排除藥物和代謝紊亂如尿毒癥，酮體血癥或電解質(zhì)紊亂；⑵精神癥狀：排除藥物和代謝紊亂（同上）；

9、血液學(xué)異常：⑴溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；⑵白細(xì)胞減少，＜4×109/L；或⑶淋巴細(xì)胞減少，＜1.5×109/L，或血小板減少，＜100×109/L，排除藥物所致；

10、免疫學(xué)異常：⑴LE細(xì)胞陽(yáng)性，或⑵抗dsDNA抗體滴定度升高，或⑶抗Sm抗體陽(yáng)性，或⑷梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性，至少持續(xù)6個(gè)月，并由蒼白螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)（TPI）或熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)（FTA）證實(shí)不是梅毒；

11、抗核抗體陽(yáng)性。

1992年，ACR的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)重新評(píng)定了1982年對(duì)SLE的修訂標(biāo)準(zhǔn)，建議對(duì)其中第10項(xiàng)作如下修改，且已獲得研究理事會(huì)及指導(dǎo)委員會(huì)的批準(zhǔn)，取消第10⑴項(xiàng)“狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性”。將第10⑷項(xiàng)改為“抗心磷脂抗體陽(yáng)性，對(duì)抗磷脂抗體的檢測(cè)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)方法”。

國(guó)內(nèi)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)是在ACR1982年制訂的11項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，加入狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性和補(bǔ)體C3低于正常兩個(gè)條件，13項(xiàng)中符合4項(xiàng)者即可診斷。在有檢驗(yàn)條件的單位，特別是對(duì)一些早期不典型病例，可用這一標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為97.5%，特異性為93.6%。

㈡狼瘡性腎炎的診斷要點(diǎn)

在符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，符合下列條件之一者即可診斷：

1、腎活檢示W(wǎng)HOⅡb、局灶增生或彌漫增生性腎炎、膜性腎病；

2、一年后肌酐清除率下降30%；

3、24小時(shí)尿蛋白定量＞1g；

4、持續(xù)性血尿，且尿紅細(xì)胞＞5個(gè)/HP。

由于本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，不典型病例的誤診率較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道約30%。臨床上必須與原發(fā)性腎小球疾病、慢性活動(dòng)性肝炎、痛風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、混合性結(jié)締組織病等相鑒別。

（三）狼瘡活動(dòng)性的判斷：目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可用下面的簡(jiǎn)單積分法粗略地判斷疾病活動(dòng)情況。下面每項(xiàng)計(jì)1分：⑴發(fā)熱；⑵關(guān)節(jié)炎；⑶漿膜炎；⑷典型皮疹；⑸神經(jīng)精神癥狀；⑹脫發(fā)；⑺全身中毒癥狀；⑻尿常規(guī)異常；⑼血沉＞50㎜/h；⑽貧血；⑾白細(xì)胞減少；⑿血小板減少；⒀心電圖顯示心肌受損；⒁低補(bǔ)體血癥；⒂LE細(xì)胞陽(yáng)性；⒃ANA≧1：80；⒄抗dsDNA（+）。如總分低于3分，則沒(méi)有活動(dòng)；4~5分輕度活動(dòng)；6~7分中度活動(dòng)；≧9分重度活動(dòng)。

五、治療：狼瘡性腎炎的治療可在西藥治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證論治，不但能增強(qiáng)患者的體質(zhì)，還可提高西藥的療效，降低激素、細(xì)胞毒藥物的副作用，并可減少其用量。

（一）辨證論治

1、熱毒熾盛型

主證：發(fā)熱持續(xù)不退，煩躁不安，甚則神昏譫語(yǔ)，節(jié)關(guān)疼痛，肢體浮腫，面部對(duì)稱性紅斑，色澤鮮紅，口舌生瘡，舌質(zhì)紅或紫黯，苔黃而干，脈洪數(shù)。本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的活動(dòng)期。

治法：清熱解毒，涼血活血

方藥：清瘟敗毒飲加減：水牛角30g生地30g白花蛇舌草30g丹皮10g赤芍12g知母10g玄參15g黃芩10g黃連10g梔子10g。水煎2次兌勻，分3次服（下同）。

加減：熱盛加生石膏30g；血尿加小薊30g藕節(jié)15g；皮膚紅斑加紫草15g茜草15g血瘀加丹參20g全蝎10g；關(guān)節(jié)疼痛加清風(fēng)藤30g雞血藤20g。

2、陰虛內(nèi)熱型

主證：持續(xù)低熱，手足心熱，面顴潮紅，自汗盜汗，口干咽燥，腰酸腿軟，關(guān)節(jié)疼痛，尿黃便干，脫發(fā)，舌質(zhì)紅，苔少或鏡面舌，脈細(xì)數(shù)。本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的亞急性期或輕度活動(dòng)期。

治法：滋陰降火

方藥：知柏地黃丸加減：生地24g山萸肉12g山藥12g茯苓10g澤瀉10g知母10g黃柏10g。

加減：熱盛者加金銀花15g白花蛇舌草30g；頭暈耳鳴者加天麻10g鉤藤10g；關(guān)節(jié)疼痛加清風(fēng)藤30g雞血藤20g。

3、肝腎陰虛型

主證：偶有低熱，兩目干澀，腰酸腿痛，毛發(fā)脫落，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，或頭暈?zāi)垦＃Q，口干咽燥。舌紅少津，脈沉細(xì)。此型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的緩解期。

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱

方藥：大補(bǔ)陰丸加減：黃檗10g知母10g生地20g龜板30g。女貞子15g旱蓮草15g澤蘭15g。

加減：血尿、蛋白尿明顯者加小薊30g茜草15g山藥30g；若陰虛兼有氣虛，表現(xiàn)神疲體倦，少氣懶言者為氣陰兩虛證，加黃芪30g太子參20g。

4、脾腎陽(yáng)虛證

主證：面目四肢浮腫，疲乏無(wú)力，腹脹納差，腰酸腿軟，畏寒肢冷尿少便溏，面色蒼白，舌淡胖大，有齒印，苔白厚，脈沉細(xì)。此型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎腎病綜合征。

治法：溫補(bǔ)脾腎，利尿解毒

方藥：實(shí)脾飲加減：附子10g茯苓15g白術(shù)10g木瓜10g大腹皮10g益母草15g車(chē)前草30g紅景天15g生姜10g。

加減：惡心嘔吐者加藿香10g蘇梗10g陳皮10g；腰痛者加焦杜仲10g炒川斷10g。

（二）、西醫(yī)治療

1、糖皮質(zhì)激素：一般選擇標(biāo)準(zhǔn)療程的強(qiáng)的松治療，首始治療階段，予強(qiáng)的松每日1mg/kg，晨頓服，8周后開(kāi)始減量，每周遞減原用量的10%，至小劑量（每日0.5mg/kg）后，改為隔日晨頓服1mg/kg，維持4周后，每2周減5mg，直至維持劑量（隔日晨0.4mg/kg），用藥1年。對(duì)暴發(fā)型狼瘡或出現(xiàn)急進(jìn)行腎功能衰竭，可先用甲基強(qiáng)的松龍（0.5~1.0g，加入生理鹽水中靜脈滴注）沖擊治療3天，再改為標(biāo)準(zhǔn)療程的強(qiáng)的松治療。在應(yīng)用激素治療的三個(gè)階段，同時(shí)配合中藥治療，可明顯減輕激素的副作用，并可防止反跳（詳見(jiàn)腎病綜合征一節(jié)）。

2、細(xì)胞毒性藥物：近年的臨床實(shí)踐表明，細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合激素治療LN較單純應(yīng)用激素治療，療效要好的多，對(duì)于控制狼瘡的活動(dòng)，誘導(dǎo)病情的緩解，效果較好。常用的細(xì)胞毒性藥物有：

⑴環(huán)磷酰胺（CTX）：是治療LN最常用的細(xì)胞毒性藥物。據(jù)NIH資料介紹，狼瘡性腎炎患者用激素聯(lián)合CTX治療，對(duì)保存腎功能、減少腎臟死亡率較單純使用激素治療明顯為好。激素治療失敗的患者加用CTX后，也常能取得良效。使用CTX以大劑量靜脈沖擊治療效果為好，它對(duì)腎臟的保護(hù)效果較口服為佳，且各種副作用反而更輕。CTX靜脈沖擊治療的方法，經(jīng)筆者臨床使用認(rèn)為，葉任高教授的改良方法為好，其方法是：在標(biāo)準(zhǔn)激素治療的同時(shí)，予以CTX16~20mg/kg加入生理鹽水200ml中靜脈點(diǎn)滴或靜注，滴注時(shí)間≧1小時(shí)，一般4周沖擊1次，病情較重者，每隔2周沖擊1次，至累集總量為150mg/kg后，改為每3個(gè)月沖擊1次，直至病情穩(wěn)定1~2年后可考慮停止CTX沖擊治療。

CTX進(jìn)入體內(nèi)代謝后約20%從腎臟排泄，因此當(dāng)患者Ccr＜30ml/min時(shí)，要適當(dāng)減少用藥劑量。激素聯(lián)合CTX療效雖好，但可降低機(jī)體抵抗力，容易誘發(fā)感染。細(xì)胞毒性藥物還可引起白細(xì)胞下降和肝損害等，常使治療方案不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致緩解率下降，復(fù)發(fā)率增高。因此，在西醫(yī)用藥方案的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)分階段進(jìn)行辨證論治，對(duì)減少藥物的副作用、增強(qiáng)患者的體質(zhì)和提高西藥的療效，均有滿意的效果。

⑵硫唑嘌呤（Aza）：具有免疫抑制作用，能直接抑制B細(xì)胞功能，耗竭T淋巴細(xì)胞，并能減少狼瘡病人的免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，同時(shí)尚有非特異性抗炎作用。有資料顯示，激素加口服Aza治療與激素加CTX沖擊治療具有相同的療效，而且不良反應(yīng)更少。但對(duì)SLE急性和嚴(yán)重病例的療效不及激素聯(lián)合CTX沖擊療法。近年來(lái)多主張先用CTX沖擊治療6~8次后，再改為口服Aza治療，待病情穩(wěn)定后，再考慮撤藥。Aza的常規(guī)免疫抑制劑量為每日2~2.5mg/kg，一般無(wú)副作用。

3、環(huán)孢霉素A（CsA）：CsA目前越來(lái)越多地用于治療SLE，特別是LN的治療。有報(bào)道CsA能早期誘導(dǎo)LN臨床緩解，減少激素和CTX用量及其相應(yīng)的副作用。CsA用量為每日5mg/kg，分2次口服，服用3個(gè)月，以后每月減1mg/kg，至每日3mg/kg作為維持量。由于該藥存在停藥后極易復(fù)發(fā)的問(wèn)題，且藥價(jià)昂貴，故暫不作為第一線治療藥物。

4、霉酚酸酯（MMF）亦稱曉悉：是一種新一代的免疫抑制劑，主要成分為霉酚酸酯（MMF），其作用機(jī)制為：選擇性抑制淋巴細(xì)胞鳥(niǎo)嘌呤經(jīng)典合成途徑，抑制T和B細(xì)胞增殖，抑制抗體生成。用量：0.5~1.5g，分2~3次口服。用藥期間需注意血象改變及防止感染發(fā)生。目前認(rèn)為，MMF聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型LN中有活動(dòng)性病變者效果更好。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí)，MMF用于狼瘡性腎炎緩解期維持治療，可有效防止疾病復(fù)發(fā)，長(zhǎng)達(dá)三年耐受性較好

5、雷公藤制劑：為中藥雷公藤的提取物，有抑制淋巴、單核細(xì)胞及抗炎作用。制劑有雷公藤多甙片，每次20mg，1日3次，口服。不良反應(yīng)為對(duì)性腺的毒性，如月經(jīng)減少、停經(jīng)、精子活力及數(shù)目降低、皮膚色素沉著、指甲變薄軟、肝損害、胃腸道反應(yīng)等。

六、臨證經(jīng)驗(yàn)：

1、狼瘡性腎炎是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎，病情千差萬(wàn)別，治療十分棘手。近年來(lái)采用激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，對(duì)控制狼瘡的活動(dòng)，誘導(dǎo)病情的緩解，起到了較好的治療效果。但短期應(yīng)用仍會(huì)復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期應(yīng)用則副作用很大。如激素和細(xì)胞毒藥物均可降低機(jī)體抵抗力，容易誘發(fā)感染，細(xì)胞毒藥物引起白細(xì)胞下降和肝損害等，常使治療方案不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致緩解率下降，復(fù)發(fā)率增高。筆者和國(guó)內(nèi)同仁的共同經(jīng)驗(yàn)是，在西醫(yī)用藥方案的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)分階段進(jìn)行辨證論治，對(duì)減少藥物的副作用、增強(qiáng)患者的體質(zhì)和提高西藥的療效，均有滿意的效果。

2、中醫(yī)雖無(wú)狼瘡性腎炎的病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)概屬于“發(fā)熱”、“蝴蝶瘡”、“日曬瘡”、“水腫”、“虛勞”等范疇。其病機(jī)要點(diǎn)為“臟腑衰敗，熱毒熾盛，血脈瘀阻。”因此在狼瘡性腎炎的急性活動(dòng)期多表現(xiàn)為熱毒熾盛型；在亞急性期或輕度活動(dòng)期多表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱型；在緩解期多呈肝腎陰虛型或氣陰兩虛型；腎病綜合征多為脾腎陽(yáng)虛型或氣陰兩虛型。治療時(shí)需在辨證論證的基礎(chǔ)上，根據(jù)病邪的輕重和兼癥，酌加清熱解毒藥，如白花蛇舌草30g半支蓮30g；活血化瘀藥如益母草30g澤蘭15g水蛭4.5g（研細(xì)沖服）全蝎10g蜈蚣2條。出現(xiàn)白細(xì)胞減少時(shí)加用補(bǔ)氣養(yǎng)血藥，如當(dāng)歸、制首烏、雞血藤、枸杞子。出現(xiàn)肝功能損害者加養(yǎng)血柔肝藥，如當(dāng)歸、杭白芍、枸杞子、黃精等。

3、筆者對(duì)27例狼瘡性腎炎，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的患者，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，并設(shè)有相應(yīng)可比性的純西藥對(duì)照組18例，。西藥治療組采用標(biāo)準(zhǔn)療程的激素聯(lián)合CTX沖擊治療，中西醫(yī)結(jié)合組的治療是在西藥治療組的基礎(chǔ)上，辨證論治，加用中藥治療。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組27例中完全緩解9例（33.33%），顯著緩解13例（48.14%），部分緩解4例（14.81%），無(wú)效1例（3.70%），總有效率96.30%。純西藥對(duì)照組18例中完全緩解3例（16.67%），顯著緩解8例（44.44%），部分緩解3例（16.67%），無(wú)效4例（22.22%），總有效率77.78%。中西醫(yī)結(jié)合總有效率高于對(duì)照組，兩組比較，有明顯差異（P＜0.05＝。中西醫(yī)結(jié)合組出現(xiàn)副作用者9例（33.33%），主要是脫發(fā)，對(duì)治療無(wú)影響。對(duì)照組有副作用者13例（72.22%），其中5例需暫時(shí)停藥，延長(zhǎng)療程。